Методы ранней диагностики болезни Бехтерева

Почему так важно вовремя диагностировать аксиальный спондилоартрит?

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) — это заболевание, которое развивается незаметно, но без лечения может привести к катастрофическим последствиям для опорно-двигательного аппарата и общего качества жизни.

Хроническое воспаление постепенно разрушает позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения и приводит к развитию анкилоза — сращению костных структур. Этот процесс не только вызывает сильную боль, но и лишает позвоночник гибкости, а человека — возможности полноценно двигаться. Такие изменения необратимы и часто становятся причиной инвалидности: они ограничивают возможность работать, заниматься спортом и даже выполнять простые бытовые задачи [1, 3].

Больше о том, как протекает аксиальный спондилоартрит, читайте в статье «Симптомы аксиального спондилоартрита».

Своевременная диагностика позволяет выявить заболевание и начать лечение до того, как возникнут необратимые структурные повреждения. Например, можно контролировать воспаление с помощью генно-инженерной биологической терапии— препаратов, которые замедляют или останавливают прогрессирование болезни [1, 3].

Еще один важный аспект — влияние поздней диагностики на психоэмоциональное состояние пациентов. Хроническая боль, усталость и ограничение подвижности часто приводят к депрессии, тревожным расстройствам и социальной изоляции. Поэтому, если вовремя начать лечение, можно сохранить не только физическое, но психическое здоровье [1, 3].

Не менее важна экономическая составляющая. Запущенные формы аксиального спондилоартрита часто требуют дорогостоящего лечения: операции по эндопротезированию суставов, длительной реабилитации, выплат по инвалидности. Вовремя поставленный диагноз сокращает эти расходы как для пациента, так и для системы здравоохранения [1, 3].

Важно! Среднее время диагностики аксиального спондилоартрита — 7 лет. Именно столько обычно проходит от появления первых симптомов до постановки диагноза и начала лечения. За это время могут возникнуть необратимые нарушения, существенно меняющие жизнь человека. У женщин аксиальный спондилоартрит в среднем диагностируют на два года позже, чем у мужчин [1].

Клиническое обследование

При появлении болей в спине рекомендуется обратиться к врачу — для начала к терапевту или неврологу. Симптомы аксиального спондилоартрита могут быть похожи на проявления многих других заболеваний. Например, боли в пояснице встречаются также при межпозвоночной грыже, а отек и болезненность суставов могут указывать на ревматоидный артрит. Врач проведет осмотр, назначит обследование и при подозрении на аутоиммунное заболевание направит к профильному специалисту — ревматологу.

Основное проявление аксиального спондилоартрита на ранних стадиях — боль в поясничной области. Она возникает у 75% людей в начале болезни и отмечается в 100% случаев в разгаре.

Важно отметить, что это боль воспалительного характера и она имеет несколько ключевых критериев[4, 5]:

1. возникает преимущественно в возрасте до 40 лет;
2. развивается постепенно на протяжении нескольких недель или месяцев;
3. начинается от поясничной области и может распространяться на вышележащие отделы позвоночника;
4. сочетается с утренней скованностью движений — после ночного сна или длительного отдыха становится сложно встать с постели;
5. нередко возникает во второй половине ночи и под утро и бывает такой интенсивной, что человек от нее просыпается;
6. стихает после физической активности или приема нестероидных противовоспалительных средств.

При аксиальном спондилоартрите нередко страдает пищеварительный тракт, и симптомы появляются уже на ранней стадии развития болезни.Подробнее об этом читайте в статье «Заболевания кишечника при аксиальном спондилоартрите».

Кроме болей в спине, на ранних стадиях развития аксиального спондилоартрита появляются и другие симптомы[4]:

1. Перемежающаяся боль в ягодичной области. Возникает по очереди с одной и другой стороны, со временем становится стойкой и двухсторонней.
2. Иррадиация боли по задней поверхности бедра до колена. При этом обследование у невролога не выявляет характерных изменений.
3. Периферический артрит. Воспаление суставов встречается у 15–20% людей в начале развития болезни и у половины — в разгаре. Страдают преимущественно суставы нижних конечностей — коленные или голеностопные. Иногда в процесс вовлекаются суставы нижней челюсти и грудинно-реберные сочленения.
4. Энтезит— воспаление в местах прикрепления сухожилий к костям. Чаще всего воспалительный процесс затрагивает энтезисы в области коленных и плечевых суставов, а также ахиллова сухожилия.
5. Увеит— воспаление сосудистой оболочки глаз. Встречается у 5% людей с аксиальным спондилоартритом в начале болезни, в разгаре — в 25–30% случаев. Появляется дискомфорт в глазу, покраснение и слезотечение. Такие симптомы сохраняются до трех месяцев. Иногда увеит становится первым проявлением болезни.

Подробнее читайте в статье «Аксиальный спондилоартрит и увеит: почему страдает зрение».

По данным медицинской литературы, с такими симптомами до 75% людей обычно сначала обращаются к неврологам или мануальным терапевтам [3]. До 72% случаев аксиального спондилоартрита не диагностируют вовремя. Для женщин этот показатель еще выше и составляет до 94%. Во многом это связано с устаревшими представлениями о том, что у женщин аксиальный спондилоартрит возникает крайне редко [3].

При подозрении на воспалительный характер болей в спине невролог или терапевт направляют пациента на консультацию к другому специалисту — ревматологу. Этот врач специализируется на диагностике и лечении аутоиммунных заболеваний, в том числе и аксиального спондилоартрита.

На приеме врач подробно расспросит о жалобах и проведет осмотр. Он оценит состояние позвоночника и суставов и может обратить внимание на такие симптомы[4]:

1. Изменение осанки. При аксиальном спондилоартрите выпрямляются характерные изгибы позвоночника, формируется так называемая «поза просителя».
2. Изменение мышц, окружающих позвоночник. Врач может отметить повышение их тонуса, появление болезненности при пальпации.
3. Изменение походки. При поражении позвоночника и крупных суставов часто возникает хромота. Иногда приходится для устойчивости использовать трость.
4. Деформация суставов. При воспалении суставов развивается отек, меняются их контуры, появляется болезненность при движении.

Чтобы оценить подвижность позвоночника, врач также может провести специальные тесты, например модифицированный тест Шобера или оценку бокового сгибания позвоночника. При аксиальном спондилоартрите показатели будут отличаться от нормы. Если выявит нарушения в работе других органов — отправит пациента на консультации к профильным специалистам [4].

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных тестов, позволяющих однозначно выставить диагноз при аксиальном спондилоартрите, не существует. Но есть маркеры, указывающие на вероятное развитие болезни [2].

HLA-B27

Аксиальный спондилоартрит тесно связан с генетическим маркером HLA-B27 — специфическим антигеном главного комплекса гистосовместимости. Этот белок присутствует на поверхности клеток и играет ключевую роль в работе иммунной системы: он участвует в распознавании чужеродных патогенов. Однако у носителей HLA-B27 механизм иммунного ответа может давать сбой. Это повышает риск развития аутоиммунных реакций, направленных против собственных тканей, в частности позвоночника и суставов [8, 9].

У 90% людей с аксиальным спондилоартритом есть антиген HLA-B27. Для сравнения, в общей популяции он встречается лишь у 6–10% людей — в зависимости от этнической принадлежности [2].

Важно! Наличие HLA-B27 не равноценно диагнозу. У людей с этим антигеном вероятность возникновения аксиального спондилоартрита действительно выше. Но в развитии заболевания участвуют и другие факторы — в частности, играет роль состояние микробиоты кишечника [4, 8].

Диагностическая ценность HLA-B27 особенно велика на ранних стадиях болезни, когда рентгенологических признаков поражения позвоночника и сакроилеита(воспаления крестцово-подвздошных суставов) еще нет. В таких случаях положительный результат теста становится важным аргументом в пользу диагноза «нерентгенологический аксиальный спондилоартрит». В сочетании с характерными симптомами (боль в поясничной области, утренняя скованность, улучшение состояния при движении) и данными МРТ анализ на HLA-B27 помогает подтвердить заболевание на ранних стадиях его развития [8, 9].

СОЭ и СРБ

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) — это важные лабораторные маркеры системного воспаления. Их повышение отражает активность воспалительного процесса. Но интерпретировать результаты нужно с осторожностью, так как эти показатели неспецифичны: они могут изменяться и при других заболеваниях [2].

При аксиальном спондилоартрите уровень СРБ и СОЭ часто связан с активностью болезни. Эти показатели обычно растут в периоды обострений. СРБ считается более чувствительным индикатором: его уровень возрастает уже через 6–12 часов после начала острой фазы. СОЭ отражает изменения в составе белков крови и может оставаться повышенным даже после снижения активности воспаления [2].

У некоторых людей, особенно с нерентгенологической формой аксиального спондилоартрита, показатели СОЭ и СРБ часто бывают в пределах нормы, несмотря на наличие симптомов: боли в спине и скованности движений. Это связано с тем, что воспаление при спондилоартрите обычно остается локальным и не всегда вызывает системный ответ. В таких случаях диагноз ставят на основе сочетания клинической картины, данных МРТ и других критериев, например наличия HLA-B27 [2].

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза врач назначает обследование: рентгенографию или МРТ. На ранних стадиях магнитно-резонансная томография предпочтительнее, так как она позволяет заметить даже незначительные изменения в структуре позвоночника и суставов.

Рентгенография

Для рентгенологического обследования делают снимки илеосакрального сочленения и позвоночника в прямой, боковой и косой проекции [6].

В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя два года от начала заболевания. Но иногда уже через 3–4 месяца удается обнаружить ранние признаки сакроилеита: субхондральный склероз (уплотнение костной ткани под суставным хрящом), неровность суставной щели и незначительное ее расширение. Вначале может быть изменен один сустав, но уже через несколько месяцев в процесс обычно вовлекается и другой [6].

Другой важный признак — поражение межпозвонковых суставов. На рентгенограмме можно увидеть размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз (сращение костных структур) — и суставная щель не просматривается. Этот признак в сочетании с двусторонним сакроилеитом позволяет с поставить диагноз [6].

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается золотым стандартом в выявлении аксиального спондилоартрита. Этот метод значительно превосходит рентгенографию по информативности, особенно на начальных стадиях болезни [7].

Рентгенография традиционно используется для обнаружения поздних признаков спондилоартрита, таких как сакроилеит или анкилоз. Однако структурные изменения становятся видны лишь спустя годы от начала заболевания. МРТ, в отличие от рентгена, выявляет активное воспаление на доклинических стадиях. Это позволяет начать терапию до развития необратимых повреждений [7, 10].

На МРТ можно увидеть основные признаки воспаления, характерные для аксиального спондилоартрита[7, 11]:

• отек костного мозга— основной маркер активного сакроилеита и спондилита;
• энтезиты— воспаления в местах прикрепления связок и сухожилий к костям;
• сакроилеит— до появления эрозий или склероза на рентгене;
• синдесмофиты— костные мостики между позвонками, которые предшествуют анкилозу.

Аппарат МРТ создает мощное магнитное поле, которое позволяет получить детальные изображения мягких тканей, костного мозга и суставов. Для повышения точности диагностики часто используют контрастное вещество, которое накапливается в зонах воспаления.

Согласно рекомендациям международного общества ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society), МРТ крестцово-подвздошных суставов и позвоночника обязательно нужно делать при подозрении на аксиальный спондилоартрит. МРТ позволяет диагностировать заболевание на несколько лет раньше рентгена — и это существенно улучшает прогноз [4].

Интерпретировать результаты МРТ будет лечащий врач. Учитывая симптомы и данные лабораторных анализов, он сможет поставить диагноз и назначить лечение, направленное на облегчение состояния и замедление болезни.