Метотрексат в терапии ревматоидного артрита

Метотрексат — препарат, которое большинство врачей прописывают первым после постановки диагноза. Он помогает облегчить симптомы РА — боль, усталость, покраснение и отек суставов. Также он может замедлить или предотвратить разрушение суставов и повреждение органов [1]. 

Метотрексат относится к классу базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). В англоязычных источниках их называют болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП). Расскажем о них подробнее. 

Как работают БПВП? 

БПВП влияют на механизмы развития заболевания и целенаправленно подавляют определенные звенья иммунитета человека. В результате у пациента останавливается патологическая активация иммунной системы, а хронический воспалительный процесс снижается или прекращается полностью. Это уменьшает боль и скованность, а также предотвращает необратимые изменения в суставах. 

Раннее начало терапии БПВП связано с более благоприятными исходами РА: больные реже теряют трудоспособность, у них реже развивается инвалидность и потребность в протезировании суставов. Поэтому БПВП рекомендуется назначать всем пациентам с РА с момента постановки диагноза [1]. 

У БПВП нет единого механизма действия — различные препараты подавляют иммунную реакцию по-разному [2]. Наиболее активный базисный противовоспалительный препарат — метотрексат, с него обычно начинается терапия ревматоидного артрита [1].  

Механизм действия метотрексата 

Метотрексат действует на определенную фазу жизненного цикла клеток, которая называется S-фазой. Механизм его работы заключается в том, что он останавливает производство определенных химических веществ, необходимых для роста клеток, а именно пуриновых нуклеотидов и тимидилата. Препарат связывается с определенным белком, который необходим для процесса превращения одного вещества в другое внутри клетки. Как результат, клетки, которые быстро растут, становятся менее активными. 

Как метотрексат действует на РА 

Метотрексат доказал свою эффективность как в монотерапии, так и в комбинации с другими противоревматическими препаратами. Он часто применяется в качестве первой линии лечения РА из-за его доказанной способности уменьшать воспаление, снижать болезненность и отек суставов, а также замедлять прогрессирование заболевания. Кроме того, исследования показывают, что метотрексат может улучшить качество жизни у пациентов с РА, снижая уровень инвалидности и повышая общее самочувствие [1]. 

Обзор исследований, в котором в совокупности участвовали 732 пациента, также подтверждает эффективность метотрексата [6]. Обзор показал, что статистически препарат:

• уменьшает боль, улучшает функцию суставов; 

• вероятно, уменьшает повреждение суставов, что видно на рентгеновских снимках; 

• улучшает физическое состояние (способность выполнять физическую активность как минимум на 20% лучше); 

• улучшает психическое состояние. 

Раннее начало терапии БПВП связано с более благоприятными исходами РА. Поэтому метотрексат, как правило, рекомендуют назначать всем пациентам с РА с момента постановки диагноза. Иногда врачи назначают БПВП людям без заболевания, но с высокой вероятностью развития РА [1].

Как принимают метотрексат

Препарат используют в терапии РА в виде таблеток и инъекций.

Обычно врачи в самом начале лечения прописывают принимать от 7,5 до 15 мг метотрексата каждую неделю. В дальнейшем в большинстве случаев следует увеличить эту дозу до 20–25 мг в неделю. Расчет целевой дозировки метотрексата проводится по формуле 0,3 мг на кг массы тела, то есть для женщины 50 кг итоговая дозировка препарата составит 15 мг в неделю, а для мужчины 85 кг потребуется довести дозировку метотрексата до 25 мг в неделю.

Если препарат принимается в таблетках, то дозировка метотрексата обычно делится на несколько приемов с интервалом в 12 часов, например, 20 мг в неделю можно принимать следующим образом: в понедельник — 5 мг/утро + 5 мг/вечер, во вторник — 5 мг/утро + 5 мг/вечер, то есть препарат принимают два дня подряд (можно принимать в любые другие дни недели).

Как правило, меторексат принимают натощак для лучшего всасывания, рекомендуется не запивать его чаем или кофе, а также не употреблять данные напитки в ближайшее время после приема препарата, так как кофеин влияет на усвоение лекарства. Важно помнить, что при любой инфекции следует отложить прием метотрексата до полного выздоровления.

Таблетки нужно принимать строго по инструкции и опираясь на рекомендации вашего врача.

На некоторых людей инъекции действуют эффективнее, особенно если есть сложности принимать таблетки по четкому графику или они вызывают тошноту.

Метотрексат в жидком виде поставляют во флаконах с иглой для подкожных инъекций или в предварительно заполненных ручках с различными дозами.

Препарат вводят под кожу на животе или бедре. Инъекции можно делать самостоятельно: врач или медсестра могут показать вам, как именно. Чтобы избежать кожных реакций, нужно стараться каждый раз делать уколы в разные места.

Чтобы почувствовать действие метотрексата, может потребоваться от 3 до 6 недель. Для достижения полного эффекта требуется еще больше времени — от 12 недель.

Во время терапии метотрексатом врач будет часто брать у вас анализы крови, чтобы проверить, насколько эффективно лечение, и убедиться, что оно безопасно для внутренних органов [5].

Другие лекарства, которые принимают с метотрексатом при РА

Врач может назначить монотерапию метотрексатом или параллельно добавить другие лекарства — нестероидные противовоспалительные препараты, низкие дозы стероидов и другие БПВП.

Как правило, с метотрексатом принимают добавки с фолиевой кислотой, обычно это не менее 5 мг в неделю (вне дня приема метотрексата), однако при плохой переносимости врач может увеличить фолиевую кислоту до 35 мг в неделю и попросить принимать ее без пропусков. Этот витамин помогает снизить риск возникновения побочных эффектов [5].

При недостаточной эффективности к метотрексату добавляют генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [1].

Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства или добавки во время терапии метотрексатом. Не все лекарства хорошо сочетаются. Взаимодействие метотрексата с другими препаратами мы подробно описали в отдельной статье.

Побочные эффекты метотрексата

Самые частые побочные эффекты при приеме метотрексата:

• головокружение,
• сонливость,
• головные боли,
• опухшие или чувствительные десны,
• выпадение волос,
• снижение аппетита,
• язвы на губах, во рту и в горле,
• сыпь,
• диарея.
  

Сообщите врачу, если у вас появились какие-то из этих побочных эффектов. Он может скорректировать дозу препарата, чтобы вы почувствовали себя лучше. Незначительные побочные эффекты со временем должны уменьшиться.

Метотрексат и печень

Метотрексат может нанести вред печени. Поэтому во время терапии нужно регулярно проверять состояние органа с помощью лабораторных и инструментальных анализов. Обычно рекомендуют проверять печень раз в месяц в течение первого полугода приема препарата. После этого можно сдавать анализы каждые 3 месяца.

Читайте подробнее о том, как ревматические заболевания влияют на печень, в нашей статье.

Метотрексат и инфекции

При приеме метотрексата больше шансов заразиться инфекционными заболеваниями. Поэтому рекомендуют принять такие меры:

• избегать людей с простудой или гриппом;
• регулярно мыть руки;
• сообщать врачу, если появились жар, озноб или кашель.
  

Другие эффекты метотрексата

Есть исследования, которые показывают, что метотрексат может:

• ​Повысить вероятность возникновения лимфомы (рака лимфатической системы).
• Сделать кожу более чувствительной к солнцу. Во время приема метотрексата используйте солнцезащитный крем, носите защитную одежду и не пользуйтесь солярием.
• Вызвать врожденные дефекты у ребенка. Во время приема метотрексата следует использовать противозачаточные средства. Мужчинам следует продолжать использовать средства защиты в течение трех месяцев после приема последней дозы. Женщинам следует принимать противозачаточные средства в течение как минимум одного менструального цикла после приема последней дозы и не кормить грудью во время приема метотрексата.
• Вызвать проблемы с легкими, но это бывает редко. Сообщите врачу, если вы часто кашляете или появилась одышка [5].