Сочетаемость терапии ревматоидного артрита с другими лекарствами

Человек с РА часто принимает более трех препаратов одновременно. Это могут быть базисные противовоспалительные препараты (БПВП), глюкокортикоиды (ГК), генно-инженерные биологические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы янус-киназ и другие лекарства. При этом люди с РА часто страдают сопутствующими заболеваниями (коморбидные состояния) — сердечно-сосудистыми болезнями, различными инфекциями, лимфомами, немеланомным раком кожи и тревожно-депрессивными расстройствами. Все это увеличивает количество одновременно принимаемых лекарств.

Одно крупное исследование показало, что от проблем, связанных с лекарственными взаимодействиями, страдают около трети (33,6%) всех больных РА. Такие проблемы возникают из-за полипрагмазии (одновременное назначение множества лекарственных средств), частых сопутствующих заболеваний, гиперлипидемии (нарушение липидного обмена, которое может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям), остеоартроза и почечной недостаточности [2].

У пожилых пациентов с РА, как правило, больше проблем с сочетаемостью препаратов. Отчасти из-за того, что они чаще лечат параллельно несколько заболеваний. А отчасти из-за замедленного метаболизма. Также больше проблем с лекарственным взаимодействием у больных с высокой воспалительной активностью и длительной продолжительностью РА [2].

Метотрексат и его взаимодействие с другими препаратами

Разберем лекарственное взаимодействие на примере метотрексата. Врачи прописывают больным РА метотрексат чаще всех других препаратов, так как он является «золотым стандартом» лечения РА, эффективно работает и хорошо переносится у большинства пациентов. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с другими БПВП. Взаимодействие метотрексата с другими лекарствами очень хорошо изучено:

• Витаминные препараты с фолиевой кислотой и ее производными могут снизить эффективность метотрексата, если принимать их в один день с метотрексатом. Однако фолиевую кислоту необходимо принимать при лечении метотрексатом для восполнения дефицита этого витамина и лучшей переносимости метотрексата.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на фоне высоких доз метотрексата могут привести к увеличению концентрации метотрексата в плазме и к удлинению периода его выведения, а также к усилению токсичности метотрексата, прежде всего на ЖКТ и систему кроветворения, вплоть до тяжелого состояния.
• Антибиотики, плохо всасывающиеся в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол), снижают усвоение метотрексата и нарушают его метаболизм. После курса лечения тетрациклином метотрексат даже в низких дозах может оказывать токсическое действие.
• Пенициллин может усилить токсический эффект метотрексата.
• Метотрексат повышает концентрацию мочевой кислоты в крови, поэтому при лечении больных с сопутствующей гиперурикемией и подагрой может потребоваться коррекция дозы противоподагрических лекарственных средств. Применение урикозурических противоподагрических лекарственных средств может увеличивать риск развития нефропатии (поражение почек).
• При одновременном применении с сульфаниламидами, особенно с ко-тримоксазолом, есть риск усиления миелодепрессивного действия (нарушение процесса кроветворения).
• При проведении анестезии с использованием азота закиси (динитрогена оксид) у пациентов, получающих метотрексат, может развиться тяжелая непредсказуемая миелодепрессия и стоматит.
• При одновременном применении вальпроевой кислоты (часто применяют при эпилепсии, биполярном расстройстве, мигрени) может уменьшиться ее концентрация в плазме крови.
• Колестирамин (применяют при сердечно-сосудистых заболеваниях) снижает концентрацию метотрексата в плазме крови.
• У пациентов, получающих омепразол (принимают при проблемах с желудком), возможно повышение концентрации метотрексата в плазме крови.
• При одновременном применении с пробенецидом (противоподагрическое средство) концентрация метотрексата в плазме крови может увеличиться в 3–4 раза.
• При одновременном применении метотрексата с ретиноидами, азатиоприном, сульфасалазином, этанолом и другими гепатотоксическими лекарственными средствами может увеличиться риск нарушений печени.
• Одновременный прием салицилатов, фенилбутазона, фенитоина, сульфаниламидов, производных сульфонилмочевины, аминобензойной кислоты, пириметамина или триметоприма, ряда антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол), непрямых антикоагулянтов и гиполипидемических лекарственных средств (колестирамин) усиливает токсичность метотрексата, что иногда может приводить к тяжелому токсическому действию, вплоть до летального исхода.
• При последовательном введении метотрексата и фторурацила (противоопухолевый препарат) возможен синергизм действия. Фторурацил, введенный перед метотрексатом, может уменьшать его токсичность.
• Цисплатин (применяют при онкологии) усиливает токсичность метотрексата.
• Метотрексат может снижать иммунный ответ на вакцинацию живыми и инактивированными вирусными вакцинами [1].

Как можно понять из списка выше, существует множество нюансов взаимодействия различных препаратов друг с другом. Мы поверхностно разобрали только случай с метотрексатом. А пациент с РА обычно принимает сразу несколько препаратов, которые взаимодействуют друг с другом, могут усиливать и ослаблять эффекты препаратов и приводить к опасным состояниям здоровья. Разобраться в этом человеку без профильного образования практически невозможно. Поэтому нужно всегда очень тщательно выполнять рекомендации врача — строго соблюдать дозировку и режим приема препаратов. И никогда не использовать даже самые невинные, на ваш взгляд, лекарства самостоятельно, без консультации с врачом.

Как сделать параллельный прием нескольких лекарств проще и безопаснее

Пациент с РА часто принимает несколько рецептурных и безрецептурных лекарств одновременно. А из-за сопутствующих заболеваний размер аптечки увеличивается еще больше. Риск того, что какие-то препараты будут плохо сочетаться друг с другом, велик. Но есть несколько рекомендаций, которые помогут повысить вашу безопасность:

1. Каждый врач или фармацевт, к которому вы обращаетесь, должен знать о всех препаратах, которые вы принимаете. Помните, что одно лекарство может усиливать или блокировать действие другого. Сложные комбинации препаратов могут привести к передозировке какого-то вещества. А побочные эффекты нескольких лекарств могут суммироваться. Поэтому грамотная открытая коммуникация с врачами — это самое главное.
2. Особенно внимательно относиться к проблеме взаимодействия препаратов нужно в пожилом возрасте. Когда вы становитесь старше, ваш метаболизм замедляется, и организму нужно больше времени, чтобы вывести лекарство. Препараты, которые не вызывали проблем в 40 лет, могут начать плохо взаимодействовать друг с другом в 60–70 лет.
3. У вас должен быть один врач, который координирует все лечение. Вы можете консультироваться у разных специалистов, особенно если у вас несколько хронических заболеваний. Но один врач должен контролировать все схемы лечения и следить, что вы не смешиваете потенциально опасные препараты.
4. Изучите инструкции по правильному приему лекарства. «Принимать по одной таблетке два раза в день» и «принимать по одной таблетке каждые 12 часов» означает одно и то же. «Три раза в день» означает каждые восемь часов, а «четыре раза в день» — каждые шесть часов. «На пустой желудок» — это за час до еды или через 2–3 часа после нее. «Во время еды» может быть как во время полноценного приема пищи, так и во время легкого перекуса. Если вы не можете разобраться в инструкции самостоятельно, обратитесь за помощью к врачу или фармацевту.
5. Внимательно читайте предупреждения в инструкциях к препаратам. Алкоголь, определенные добавки и конкретные продукты могут блокировать действие некоторых веществ.
6. Обсудите с врачом, есть ли более новые или безопасные альтернативы препаратам, которые вам нужно принимать постоянно.
7. Если вы страдаете от побочных эффектов или плохого взаимодействия препаратов, попросите своего врача изменить лекарство или дозировку. Он может подобрать вам другой препарат без риска взаимодействия или назначить третье лекарство, которое облегчит побочные эффекты.
8. Оптимизируйте свою рутину приема лекарств. Если вы принимаете препараты более 3–4 раз в день, проконсультируйтесь с врачом, есть ли способ упростить ваш режим. Возможно, врач изменит дозировки или типы препаратов, чтобы облегчить вам медикаментозную рутину.
9. Внимательно следите за своим самочувствием. Иногда пациенту действительно нужны все лекарства, даже если они потенциально могут нехорошо взаимодействовать друг с другом. Если это ваш случай — внимательно следите за своим состоянием. Почувствовали изменения — сразу сообщайте вашему врачу. Если врач с помощью анализов не обнаружит проблему, то риск отмены лекарств может быть больше, чем риск их взаимодействий.
10. Возьмите ответственность в донесении информации на себя. Помните: человек, который больше всего знает о вашем режиме приема лекарств, — это вы. Не ждите, когда врач сам вас расспросит о параллельных лечениях. Каждый раз, когда вам выписывают новый рецепт, напоминайте врачам о добавках и лекарствах, которые вы уже принимаете. Если вы знаете, что препараты, которые вы принимаете, могут взаимодействовать, то спросите врача, за какими симптомами вам нужно следить [4].

Терапия РА и поливитамины

Витамины жизненно важны для здоровья и контроля ревматоидного артрита. Есть исследования, которые показывают, что дефицит витаминов способствует развитию таких аутоиммунных заболеваний, как РА. К ним относятся витамины Е, D и С. Но риск для здоровья может возникнуть при приеме поливитаминов. Проблема поливитаминов в том, что ими легко злоупотребить: некоторые из них содержат в 10 раз больше питательных веществ, чем на самом деле необходимо. Они могут ухудшить течение РА.

Есть витамины, которые растворимы в воде, например B и C. Если вы принимаете их слишком много, ваше тело просто вымывает лишнее. Другие же витамины, в том числе A, D, E и K, — жирорастворимые. Их нельзя употреблять в больших дозах, потому что организм удерживает их излишки. Минералы также могут быть проблематичными в больших дозах. Слишком много железа может быть токсичным и вызывать такие симптомы, как усталость, боль в суставах и депрессия. Высокие дозы добавок кальция могут вызвать повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. А еще поливитамины могут мешать лекарствам, которые мы принимаем. Например, не стоит совмещать витамин Е с препаратами для разжижения крови или кальций с антибиотиками.

Поэтому лучше не принимать витамины в виде добавок, а усваивать их с пищей. Исключение — когда врач на основе анализов и вашего состояния назначает вам определенные витамины или минералы [3].

Еще раз о самом важном

Человек с РА часто принимает несколько препаратов одновременно. Не только для терапии ревматоидного артрита, но и для лечения сопутствующих заболеваний. Это повышает риск плохого взаимодействия разных лекарств. По некоторым данным, от проблем с сочетаемостью препаратов страдает треть пациентов с РА. С возрастом эти проблемы усиливаются.

Главный способ борьбы с этой проблемой — правильная коммуникация с врачами и фармацевтами. Обязательно рассказывайте врачам о добавках и лекарствах, которые вы уже принимаете. Не бойтесь задавать вопросы о взаимодействии разных препаратов, добавок и витаминов. Следите за своим самочувствием и вовремя сообщайте врачу о любых изменениях. Не начинайте принимать никакие лекарства, витамины или добавки без консультации со специалистом. И самое главное — строго придерживайтесь предписаний своего врача по дозировкам, частоте, длительности и режиму приема препаратов.