Как ревматические заболевания влияют на печень
Рассказываем, какая есть связь между ревматическими заболеваниями (РЗ) и здоровьем печени и как снизить риски ее повреждения.
Печень часто становится мишенью аутоиммунных заболеваний. Это могут быть как осложнения основного заболевания, так и поражения печени, вызванные медицинскими препаратами. Также ученые видят связь между иммуноопосредованными ревматическими заболеваниями и аутоиммунными заболеваниями печени, но эта взаимосвязь сложна и недостаточно изучена [6].
Какие осложнения в печени могут быть при ревматических заболеваниях
У пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями распространены такие заболевания и состояния печени:
бессимптомное повышение уровня трансаминаз или холестатических ферментов;
желтуха (повышенное содержание билирубина в крови, тканях и моче);
гепатомегалия (неестественное увеличение и признаки диффузных изменений печени);
цирроз печени;
острая печеночная недостаточность [1];
хронический гепатит;
фиброз (замещение ткани печени на соединительную);
стеатоз (накопление в печени избыточного количества жира);
узловая регенеративная гиперплазия (трансформация ткани печени в регенеративные узелки);
гранулемы (небольшие аномальные скопления клеток в печени);
внутрипеченочный артериит мелких сосудов (воспаление сосудистой стенки в печени) [12];
холестатические заболевания печени (болезни, связанные с нарушением оттока желчи) [3].
Ревматоидный артрит и печень
Ревматоидный артрит редко атакует печень напрямую, но повреждение печени бывают частым побочным эффектом при длительном или нерегулярном приеме лекарств. Поражение печени возникает у больных РА чаще всего на фоне терапии НПВП и метотрексатом [12].
Метотрексат, который в целом хорошо переносится пациентами с РА, имеет потенциальные побочные эффекты:
гепатотоксичность, или токсичность для печени;
цитопению, уменьшение числа клеток в крови [5].
При применении лефлуномида при РА повышение активности печеночных ферментов обычно происходит в первые шесть месяцев лечения и остается таким все время, пока используется препарат. Есть сведения, что лефлуномид увеличивает частоту нарушений ферментов печени на 14–22% [4].
Для сравнения: повреждение печени относительно редко встречается при лечении современными генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и таргетными лекарствами. Но осложнения на печень все равно не исключены, это может быть как небольшое повышение активности трансаминаз, так и тяжелые формы гепатотоксичности [14].
У 50–60% пациентов с РА повышены ферменты печени и есть изменения в ее ткани [11, 12].
При биопсии печени у пациентов с РА часто выявляют следующие изменения:
Легкая хроническая воспалительная фильтрация портального тракта — небольшие воспаления околопортальных сосудов.
Небольшие очаги некроза гепатоцитов. Это означает, что в некоторых местах клетки печени (гепатоциты) частично отмерли.
Жировая инфильтрация печени, когда в печени накапливается жир.
При этом дисфункция печени при ревматоидном артрите обычно не переходит в цирроз печени [6].
Псориатический артрит и печень
Псориатический артрит и псориаз повышают риски заболеваний печени. При этом у пациентов с псориазом более высокий риск поражения печени, чем у пациентов с РА.
Самое частое осложнение на печень при псориатическом артрите — неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Помимо этого, как и в случае ревматоидного артрита, метотрексат и НПВП могут негативно влиять на печень. Есть мнения, что пациенты с псориазом более восприимчивы к токсичности метотрексата, чем пациенты с РА, но исследований на эту тему недостаточно. Также при ПсА повышается риск цирроза печени [10].
Чем тяжелее проходит заболевание и чем активнее воспаление при псориатическом артрите, тем выше риск серьезных заболеваний печени.
Пациентам с ПсА нужно быть внимательным к дополнительным факторам риска заболеваний печени, таким как ожирение, употребление алкоголя и нездоровые пищевые привычки (частые переедания и злоупотребление жирной пищей) [10].
Виды терапии и их влияние на печень
Ревматические заболевания лечат с помощью ряда лекарств, большинство из которых временно повышают уровень ферментов печени. Поражение печени, вызванное приемом лекарств, иногда может прогрессировать до тяжелых заболеваний, таких как цирроз, фиброз и острая печеночная недостаточность. Некоторые лекарства напрямую воздействуют на печень, вызывая изменения в ее функции. В то время как другие препараты косвенно влияют на печень, активируя ранее скрытые инфекции или стимулируя аутоиммунные заболевания [8].
НПВП обычно вызывают непрямую дисфункцию печени, они широко используются и могут слегка повышать уровень печеночных ферментов у 15% пациентов с ревматическими заболеваниями. При применении НПВП зафиксированы случаи острой печеночной недостаточности, острого гепатита и холестатических заболеваний [3].
Метотрексат, синтетический базисный противовоспалительный препарат (БПВП), широко используется при ревматических заболеваниях и является терапией первой линии для пациентов с РА. Самый частый побочный эффект метотрексата — желудочно-кишечная непереносимость. Но также длительное его применение может увеличить риск нарушения функции печени, приводящего к неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), фиброзу и редко — к циррозу печени [2]. Использование сопутствующих лекарств, таких как НПВП, употребление алкоголя и высокий индекс массы тела могут дополнительно увеличивать риск повреждения печени. При терапии метотрексатом рекомендуют контролировать ферменты печени ежемесячно в течение минимум полугода, а затем — каждые 3 месяца. Использование метотрексата обычно прекращают, если уровень ферментов печени повышается в 3 раза выше верхнего предела нормы [13]. Но решение об изменении дозировки или отмене препарата должен принимать только врач.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), такие как ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНОα) и ингибиторы интерлейкина-6 (IL-6), обычно используются в случае неэффективности лечения синтетическими БПВП. Они также могут влиять на печень, но в меньшей степени, чем БПВП и НПВП. Риски повышаются, если у пациента есть вирусный гепатит — некоторые ГИБП могут привести к повторной активации вируса. Пациентам с хроническим вирусом гепатита и тяжелым поражением печени следует избегать применения биологических препаратов.
Риски повреждения печени из-за применения ингибиторов янус-киназ сопоставимы с рисками при использовании ингибиторов ФНОα (ГИБП). Перед использованием обоих видов терапии рекомендуют проводить скрининг на гепатит В.
Тоцилизумаб, гуманизированное моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6, используется для лечения РА и других аутовоспалительных состояний. Обычно при приеме тоцилизумаба отмечают повышение активности печеночных ферментов, но оно протекает бессимптомно и быстро проходит. В очень редких случаях тоцилизумаб может привести к более серьезным последствиям — желтухе и гепатиту В [7].
Ритуксимаб, генно-инженерный биологический препарат, используется в сочетании с метотрексатом для лечения РА средней и тяжелой стадии. Если у пациента с РА есть гепатит С, прием ритуксимаба может повысить уровень ферментов печени [9].
Все препараты против аутоиммунных ревматических заболеваний могут приводить к повышению уровня трансаминаз (ферментов печени), особенно на ранних этапах применения. Поэтому мониторинг их уровня имеет решающее значение для всех пациентов с ревматическими заболеваниями. И особенно тех, кто лечится комбинированным лечением БПВП, в частности метотрексатом, и НПВП.
Помимо этого, до начала лечения пациенты с РЗ должны пройти обследование на наличие хронического вируса гепатита B и С и тщательно контролировать ферменты печени [14].
Как позаботиться о своей печени
Помимо грамотного подхода к медикаментозному лечению РЗ, снизить риск заболеваний печени помогут:
контроль за весом;
отказ или умеренное употребление алкоголя;
регулярное посещение своего лечащего врача и информирование его о любых новых симптомах;
регулярная проверка состояния печени с помощью лабораторных и инструментальных анализов [10].