Кожный васкулит у больных ревматоидным артритом

Кожный ревматоидный васкулит (РВ) — это одно из системных проявлений ревматоидного артрита. Васкулит в целом — это воспаление сосудов организма. А кожный васкулит поражает малые и средние сосуды в коже и подкожной клетчатке, но не сосуды внутренних органов. 

Стенки сосудов при кожном васкулите обычно набухают, отекают, утолщаются и становятся более проницаемыми. Просвет сосудов может сужаться и тромбироваться.  

Считается, что развитие кожного васкулита при РА ухудшает прогнозы заболевания. До того как врачи стали массово применять базисные противовоспалительные препараты на ранних стадиях РА, 5-летняя выживаемость больных РВ составляла всего 28–40%.  

Как проявляется ревматоидный васкулит на коже 

Проявлений кожного васкулита при РА множество. Самые распространенные из них: 

• Пальпируемая пурпура. Это красные возвышающиеся пятна, на месте которых со временем появляются фиолетовые кровоизлияния. Пятна пальпируемые, потому что при прикосновении (пальпации) они ощущаются как маленькие выпуклости или утолщения под кожей. 
• Петехии. Это маленькие красные или пурпурные точечные высыпания на коже или слизистых оболочках. Эти высыпания появляются из-за кровоизлияний из мелких капилляров под кожей. 
• Крапивница. Это высыпания на коже в виде слегка приподнятых бледно-розовых волдырей, схожих с волдырями от ожога крапивой. Такие высыпания могут быть разного размера и формы, а также они могут менять свое расположение. Крапивница обычно сопровождается сильным зудом и дискомфортом. 
• Сетчатое ливедо (или ретикулярная асфиксия). Это состояние кожи, при котором на ней появляются мраморные, пятнистые или сетчатые участки. Кожа при этом может иметь различные оттенки, включая бледный, синюшный или пурпурный цвет. Цвет меняется, потому что разбухают мелкие кровеносные сосуды из-за непроходимости капилляров и образования мелких тромбов. 
• Поражение ногтевых фаланг. В частности, это могут быть инфаркты околоногтевого ложа, которые напоминают следы заноз. Чаще всего они проходят бесследно или оставляют неглубокий рубец. Сужение сосудов в более крупных артериях провоцирует гангрену пальца и может привести к ампутации фаланг. 
• Капилляриты. Это воспаление стенок мелких кровеносных сосудов. 
• Хронические язвы голени. Язвенные изменения кожи и мягких тканей обычно возникают в нижней трети голени на ее передней поверхности. Как правило, они глубокие, тяжело заживающие, с некрозом тканей. Язвенно-некротические изменения часто сопровождается другими кожными сосудистыми нарушениями: синдромом Рейно (спазм сосудов кистей), ливедо, поражением ногтевых фаланг и геморрагиями (пятна на коже). У большинства больных при этом наблюдается выраженная атрофия мышц и множественные ревматоидные узелки. 

Помимо кожных проявлений, другие типичные признаки РВ — периферическая гангрена, множественный мононеврит (изолированное заболевание отдельного нерва), склерит (острое воспаление наружной оболочки глаза), перикардит (воспаление тканевой оболочки сердца), мочевой синдром и поражение легких.  

Какие бывают типы РВ 

Выделяют несколько основных типов кожного васкулита:

1. Воспаление вен, мелких артерий и капилляров кожи. В этом случае в стенках воспаленных сосудов образуется фибриноидный некроз — отмирание клеток ткани. Кроме того, он может приводить к появлению сыпи, язв и пятен на коже.
2. Некротизирующий артериит. Этот тип васкулита поражает средние и мелкие артерии, что может вызвать проблемы с органами и периферическими нервами. Внешне он похож на классический узелковый полиартериит.
3. Дигитальный артериит. Он поражает кровеносные сосуды на кончиках пальцев и провоцирует образование тромбов. Этот тип РВ поражает ногтевые фаланги и вызывает инфаркты околоногтевого ложа.

Почему кожный васкулит возникает у пациентов с РА

Исследователи предполагают, что РВ у пациентов с ревматоидным артритом может возникать из-за изменений в иммунной системе и сосудах. Вот какие конкретно процессы могут провоцировать возникновение кожного васкулита:

• Отложение иммунных комплексов. Причиной возникновения РВ при РА может быть отложение групп антител и других веществ на стенках кровеносных сосудов. Эти комплексы могут вызывать воспаление.
• Вовлечение других молекул и клеток. Молекулы ICAM1, Е-селектин и фактор некроза опухоли α (ФНОα) могут участвовать в развитии кожного васкулита при РА. Они могут вызывать воспаление и повреждение сосудов.
• Другие патологические механизмы. Например, активация клеток иммунной системы и производство воспалительных веществ. Эти процессы могут привести к образованию новых сосудов и усилению воспаления в стенках сосудов.
• Процессы в гуморальном иммунитете (форма иммунитета, направленная по большей части на внеклеточные антигены). Гуморальный иммунитет, который включает в себя выработку антител и иммунных комплексов, также имеет значение в развитии васкулита. Например, из-за гуморального иммунитета образовываются криоглобулины. Это специфические патологически измененные иммуноглобулины. Они способны при температуре ниже 37 градусов выпадать в осадок и образовывать отложения на стенках кровеносных сосудов, вызывая васкулит.
• Активация сосудистого эндотелия. Эндотелий — это слой клеток, обволакивающих внутреннюю поверхность сосудов. Активация эндотелия и изменения в его функции могут играть роль в развитии васкулита.
• Участие тромбоцитов. Тромбоциты, которые отвечают за свертывание крови, также могут играть роль в разрушении сосудов и воспалении.

Все эти процессы вместе или по отдельности могут выступать причинами кожного васкулита у больных РА.

Что повышает риски РВ

Факторы, которые повышают риск развития кожного васкулита у больного ревматоидным артритом:

• мужской пол; 
• высокие значения ревматоидного фактора (РФ) в крови; 
• высокие значения антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в крови;
• обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител в крови;
• наличие других внесуставных проявлений;
• курение;
• генетическая предрасположенность.

Как лечить кожный васкулит при РА

Кожный васкулит не является самостоятельным заболеванием, это внесуставное проявление ревматоидного артрита. Чаще всего кожный васкулит сам по себе никакой угрозы для больного не представляет и специального лечения не требует. В первую очередь нужно лечить основное заболевание — ревматоидный артрит.

Специальное лечение кожного васкулита требуется только в том случае, если у больного начали развиваться трофические язвы. В таких случаях иногда назначают глюкокортикоиды (ГК) с иммунодепрессивными препаратами. Эффективным методом лечения является пульс-терапия — внутривенное введение сверхвысоких доз препаратов. Также можно отметить положительное влияние на проявления РВ метотрексата в комбинации с ГК. 

В некоторых случаях нужна местная обработка и перевязка трофических язв. Она позволяет замедлять воспалительный процесс, очищать язвы от гноя и стимулировать процессы обновления тканей. До перевязки важно грамотно очистить рану хирургическим, химическим или механическим способом. Для обработки язв в зависимости от стадии используют антисептики, ферменты, сорбенты, ранозаживляющие средства и препараты, активизирующие обмен веществ в тканях.

Также при трофических язвах очень важна окружающая среда. В настоящее время в международной практике доминирует концепция заживления трофических язв во влажной среде. Поэтому используют так называемые интерактивные повязки. Они действуют на рану без участия традиционных химических и биологических компонентов, а за счет механических и физических свойств самой повязки. Они эффективно поглощают избыточный экссудат (жидкость, которая образуется при воспалительных процессах) и при этом поддерживают поверхность язв во влажном состоянии.

Кожный васкулит и препараты для контроля РА

Исследователи отмечают, что кожный васкулит у больных ревматоидным артритом может быть спровоцирован ингибиторами ФНОα (лекарственный васкулит). В одних случаях для уменьшения поражения кожи достаточно отмены ингибиторов ФНОα, а в других — необходимо назначение ГК. Но при этом есть и другие исследования, которые показывают, что ингибиторы ФНОα эффективны в лечении РВ. Поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Также особый интерес представляют данные о применении ритуксимаба при кожном васкулите в рамках ревматоидного артрита. Ритуксимаб — это генно-инженерный биологический препарат для лечения РА. Есть многочисленные наблюдения, когда из-за неэффективности стандартной терапии и длительном язвенном поражении кожи врачи решили использовать ритуксимаб. В течение нескольких месяцев после введения препарата у больных не только снизилась активность самого РА, но и полностью зажили язвы на коже. Однако для подтверждения эффективности ритуксимаба при РА с кожными васкулитами нужны более объемные клинические исследования.