Смена генно-инженерной биологической терапии при ревматоидном артрите: перспективы и риски

​Почему не всегда получается сразу выбрать схему лечения при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое иммуновоспалительное заболевание, при котором иммунная система человека ошибочно атакует собственные ткани. РА приводит к поражению суставов и внутренних органов, способствует появлению боли и скованности движений. Считается, что ревматоидный артрит возникает у генетически предрасположенных к этому людей под влиянием определенных факторов риска [2].

Для контроля над заболеванием современная медицина использует генно-инженерные биологические препараты. ГИБП прицельно воздействуют на

определенные звенья иммунной системы, отвечающие за развитие хронического воспаления, но при этом не тормозят работу всего иммунитета [3].

Не все пациенты одинаково реагируют на лечение. Иногда первый выбранный препарат может со временем потерять свою эффективность, или организм изначально может не отвечать на терапию. В других случаях лечение может сопровождаться серьезными побочными реакциями, из-за которых его приходится прекращать. В такой ситуации врач может предложить сменить препарат, чтобы сделать лечение достаточно эффективным и безопасным [1]. Больше о ГИБП в лечении ревматоидного артрита читайте в статье «Генно-инженерная биологическая терапия».

Почему врач может изменить препарат для лечения ревматоидного артрита?

Около 30–40% людей с ревматоидным артритом не могут продолжать лечение выбранным препаратом [4]. Вот почему это чаще всего происходит:

Низкая эффективность лечения. Несмотря на прием препарата, у пациента могут сохраняться симптомы болезни: боль, отек и скованность в суставах. Это может указывать на то, что даже на фоне проводимой терапии не получается полностью контролировать воспалительный процесс и замедлить прогрессирование заболевания [5].

Ученые выделяют несколько причин, по которым биологический препарат может перестать работать [1]:

• Иммунная система может воспринимать препарат как нечто чужеродное и пытаться бороться с ним. Она будет выделять против него антитела, которые могут усиливать воспаление.
• ГИБП одного и того же класса не всегда работают одинаково. Нередко случается так, что один препарат дает хороший ответ, а другой оказывается не слишком эффективным.
• Активность заболевания может быть связана с другой мишенью иммунной системы. Поэтому нужно найти препарат, который будет воздействовать именно на нужные звенья иммунитета.

Обычно эффективность лечения оценивают через три месяца от начала терапии. Если за этот период значимого улучшения не происходит, лечащий врач может порекомендовать перейти на другой препарат [2].

Побочные эффекты. Как и любые сильнодействующие средства, ГИБП могут вызывать нежелательные реакции. Они во многом зависят от того, какое именно лекарство принимает пациент:

• При применении тоцилизумаба самой частой причиной прекращения лечения становится повышение ферментов печени: АЛТ и АСТ. А еще часто могут возникать инфекционные осложнения — прежде всего воспаление легких [6].
• На фоне терапии инфликсимабом чаще всего развивается головная боль, боль в суставах и инфекции верхних дыхательных путей [6].
• Этанерцепт может привести к появлению высыпаний в месте инъекций, головной боли и бактериальным инфекциям [6].
• Адалимумаб может привести к появлению побочных реакций со стороны дыхательной, костно-мышечной и пищеварительной системы [7].

В таких случаях продолжать терапию может быть опасно, поэтому врач обычно предлагает сменить препарат.

Устойчивость к препарату. Иногда организм со временем перестает реагировать на конкретный препарат, и возникает лекарственная устойчивость. Изначально эффективное лекарство постепенно теряет свою силу, и симптомы болезни возвращаются [8]. Читайте также «Вред лекарственных каникул при ревматоидном артрите: почему нельзя прерывать лечение».

Как понять, что ГИБП нужно менять?

Самостоятельно менять лекарственные препараты нельзя — это должен сделать врач. Ревматолог может предложить заменить ГИБП, если [1]:

• через три месяца от начала терапии не возникает заметного улучшения — суставы все так же болят и отекают, сохраняется заметная скованность движений и все еще сложно выполнять даже привычные бытовые действия или работать;
• лабораторные анализы, рентгенография, МРТ или другие методы диагностики показывают, что активность заболевания растет и состояние суставов ухудшается;
• на фоне применения препаратов появились побочные реакции, которые снижают качество жизни или даже вызывают опасные состояния — например, пневмонию.

Как происходит смена генно-инженерной биологической терапии при ревматоидном артрите

Врач может предложить различные стратегии смены ГИБП:

Переход на другой препарат внутри группы. Например, если пациент принимал лекарство, блокирующее фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), но оно перестало действовать или вызвало побочные эффекты, врач может назначить другой препарат, нацеленный на ту же самую молекулу. Ведь ответ организма на разные лекарства, даже с одинаковым механизмом действия, может существенно различаться [4].

Назначение препарата из другой группы. Если первоначальная терапия, направленная на один конкретный путь блокировки воспаления, не принесла результата, врач может назначить препарат, направленный на принципиально иную мишень в работе иммунной системы. Например, если пациент принимал ингибитор ФНО-α, врач может назначить препарат, влияющий на В-клетки, Т-клетки или блокирующий интерлейкины [4].

В международных рекомендациях не указано, какой вариант предпочтительнее. Предполагается, что лечащий врач самостоятельно определяет перспективы и риски для каждого пациента и выбирает лучшую тактику лечения [4].

Какие риски и сложности сопровождают смену терапии

Обострение симптомов ревматоидного артрита. От отмены предыдущего лекарства и до того, как новое начнет в полной мере действовать, может пройти несколько недель. В этот период боль в суставах и скованность могут временно усилиться [8, 9].

Непредсказуемый ответ на препарат. Врач не может гарантировать, что новое лекарство поможет именно этому пациенту. Поиск подходящего препарата может занимать достаточно много времени [8].

Например, в одном британском исследовании приняли участие 22 934 пациента с ревматоидным артритом, 10 823 из них через некоторое время назначили другой препарат, а 292 из них потребовалось сменить шесть препаратов, чтобы получить эффект [4].

Врач наблюдает за динамикой состояния пациента в течение нескольких месяцев, чтобы оценить эффективность выбранной терапии и при необходимости скорректировать ее [9].

Новые побочные реакции. Каждый класс биологических препаратов имеет свой уникальный профиль безопасности. Поэтому при переходе на новое лекарство пациент может столкнуться с иными побочными эффектами. Например, один препарат может несколько повышать риск инфекций дыхательных путей, а другой — влиять на работу печени [8, 9].

Перед началом любого биологического лечения, даже при переходе на новый препарат, пациенту обязательно нужно будет пройти обследование — сдать анализы крови, в том числе для выявления скрытых инфекций и оценки функции печени и почек. Обследование позволяет убедиться в безопасности предстоящей терапии и подобрать подходящий препарат [9].

Советы пациенту: что делать, если врач меняет препарат

Если по какой-то причине врач предлагает сменить препарат, желательно заранее подготовиться к переменам — это поможет процессу пройти более гладко.

Вот что можно сделать [8]:

• Приготовиться к пробам и ошибкам. Есть множество препаратов против ревматоидного артрита. Но нет никакого специфического теста, который мог бы дать понять, что пациенту поможет именно это лекарство. Порой приходиться сменить несколько препаратов, прежде чем удается добиться улучшения состояния.
• Узнать у врача, как должен действовать препарат. Не все лекарства против ревматоидного артрита имеют одинаковый эффект. Поэтому лучше заранее обсудить с врачом, как будет работать новое средство, каких результатов стоит ожидать и в какой срок.
• Узнать о возможных побочных реакциях. Новый препарат может вызвать нежелательные симптомы. Поэтому лучше заранее обсудить с врачом, какими они могут быть и что делать, когда они появятся.
• Отслеживать симптомы. Можно вести дневник наблюдения в блокноте или специальном приложении. Лечащий врач подскажет, как правильно это делать. Но обычно советуют обращать внимание на то, когда и при каких обстоятельствах появляется боль и скованность в суставах, что провоцирует обострение болезни и что помогает почувствовать себя лучше.
• Следовать плану лечения. Не менять дозировку и продолжительность приема препарата без согласования с врачом.
• Пересмотреть образ жизни. Правильное питание, регулярная физическая активность, полноценный сон и отдых могут помочь лучше переносить препараты и быстрее адаптироваться к новой схеме лечения.

Смена генно-инженерного биологического препарата — это привычная стратегия в современной ревматологии, которая позволяет преодолеть недостаточную эффективность или непереносимость предыдущего лечения. И успех ее во многом зависит от того, как тщательно пациент выполняет рекомендации лечащего врача.

_{Статья носит исключительно информационный характер и не является медицинской консультацией, рекомендацией или предписанием. Информация в статье не заменяет консультацию квалифицированного врача-ревматолога и не может служить основанием для самостоятельной постановки диагноза, назначения, изменения или отмены лекарственных препаратов, включая генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).}