Ревматоидный артрит и ЖКТ: как заболевание влияет на желудок и кишечник

​ЖКТ часто становится мишенью аутоиммунных заболеваний. Это могут быть как осложнения основного заболевания, так и поражения, вызванные противоревматическими препаратами. Также ученые видят связь между иммуноопосредованными ревматическими заболеваниями и аутоиммунными заболеваниями ЖКТ, но эта взаимосвязь сложна и недостаточно изучена [6]. 

Какие осложнения в ЖКТ могут быть при ревматоидном артрите 

У пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями распространены такие проявления, связанные с печенью:

• бессимптомное повышение уровня трансаминаз или холестатических ферментов;
• желтуха (повышенное содержание билирубина в крови, тканях и моче);
• гепатомегалия (неестественное увеличение и признаки диффузных изменений печени);
• цирроз печени;
• острая печеночная недостаточность [1];
• хронический гепатит;
• фиброз (замещение ткани печени на соединительную);
• стеатоз (накопление в печени избыточного количества жира);
• узловая регенеративная гиперплазия (трансформация ткани печени в регенеративные узелки);
• гранулемы (небольшие аномальные скопления клеток в печени);
• внутрипеченочный артериит мелких сосудов (воспаление сосудистой стенки в печени) [12].
  

Виды терапии и их влияние на ЖКТ

Ревматические заболевания лечат с помощью ряда лекарств, большинство из которых временно повышают уровень ферментов печени. Поражение печени, вызванное приемом лекарств, иногда может прогрессировать до тяжелых заболеваний печени, таких как цирроз, фиброз и острая печеночная недостаточность.

Некоторые лекарства напрямую воздействуют на печень, вызывая изменения в ее функции. В то время как другие препараты косвенно влияют на печень, активируя ранее скрытые инфекции или стимулируя аутоиммунные заболевания [8].

НПВП обычно вызывают непрямую дисфункцию печени. Эти препараты широко используются и могут слегка повышать уровень печеночных ферментов у 15% пациентов с ревматическими заболеваниями. Также при применении НПВП зафиксированы случаи острой печеночной недостаточности, острого гепатита и холестатического заболевания [3].

Метотрексат, синтетический базисный противовоспалительный препарат (БПВП), широко используется при ревматических заболеваниях и является терапией первой линии для пациентов с РА. Самый частый побочный эффект метотрексата — желудочно-кишечная непереносимость. Но также его длительное применение может увеличить риск нарушения функции печени, приводящего к неалкогольной жировой болезни печени, фиброзу и реже — к циррозу печени [2]. Использование сопутствующих лекарств, таких как НПВП, употребление алкоголя и высокий индекс массы тела могут дополнительно увеличивать риск повреждения печени. При терапии метотрексатом рекомендуют контролировать ферменты печени ежемесячно в течение минимум полугода, а затем — каждые 3 месяца. Использование метотрексата обычно прекращают, если уровень ферментов печени повышается в 3 раза выше верхнего предела нормы [13].

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), такие как ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-α) и ингибиторы интерлейкина 6 (ИЛ-6), обычно используются в случае неэффективности лечения синтетическими БПВП. Они также могут влиять на печень, но в меньшей степени, чем БПВП и НПВП. Риски повышаются, если у пациента есть вирусный гепатит — некоторые ГИБП могут привести к повторной активации вируса. Пациентам с хроническим вирусом гепатита и тяжелым поражением печени следует избегать применения биологических препаратов.  

Риски повреждения печени из-за применения ингибиторов янус-киназ сопоставимы с рисками при использовании ингибиторов ФНО-α (ГИБП). Перед использованием обоих видов терапий рекомендуют проводить скрининг на гепатит В. 

Тоцилизумаб, гуманизированное моноклональное антитело к рецептору интерлейкина 6, используется для лечения РА и других аутовоспалительных состояний. Обычно при приеме тоцилизумаба отмечают повышение активности печеночных ферментов, но оно протекает бессимптомно и быстро проходит. В очень редких случаях тоцилизумаб может привести к более серьезным последствиям — желтухе и гепатиту В [7].

Ритуксимаб, генно-инженерный биологический препарат, используется в сочетании с метотрексатом для лечения РА средней и тяжелой стадии. Если у пациента с РА есть гепатит С, прием ритуксимаба может повысить уровень ферментов печени [9].

Как снизить риск заболеваний ЖКТ при РА:​