Что такое анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое медленнотекущее воспалительное заболевание из группы спондилоартритов. При этой патологии всегда поражаются крестцово-подвздошные суставы и (или) позвоночник, и без лечения развивается анкилоз, приводящий к значительному ограничению подвижности человека [15]. 

Сложности терминологии 

Прежде чем говорить о симптомах, диагностике и лечении анкилозирующего спондилита, нужно разобраться, как это состояние определяют врачи. 

В ревматологической практике принято выделять группу заболеваний под названием «спондилоартрит». Так обозначают воспалительный процесс, захватывающий позвоночник, суставы, связки и сухожилия. При этом, если изменения затрагивают только позвоночник, такой спондилит называют аксиальным, а если суставы — периферическим [12, 15]. 

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) в свою очередь делят на две формы [12, 15]:

• Анкилозирующий спондилит (АС) или рентгенологический аксиальный спондилоартрит или болезнь Бехтерева. При этой форме патологии в процесс вовлекается позвоночник и крестцово-подвздошные суставы, при этом изменения в крестцово-подвздошных суставах (скроилиит) хорошо видны при проведении рентгенографии.
• Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит. При этом состоянии отмечаются те же симптомы, что и при АС, , но при рентгенографии отсутствуют признаки сакроилиита, тем не менее изменения в крестцово-подвздошных суставах могут отмечаться при проведении МРТ.

В ряде случаев нерентгенологический аксиальный спондилоартрит — это ранняя стадия анкилозирующего спондилита. При ранней диагностике заболевания изменения в крестцово-подвздошных суставах не видны при проведении рентгенографии, но могут отмечаться при МРТ. Тем не менее у части пациентов рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных суставах не развиваются никогда и остается диагноз нерентгенологический аксиальный спондилоартрит [12].

Анкилозирующий спондилит часто называют болезнью Бехтерева — по имени невролога, который занимался изучением этой патологии.

Анкилозирующий спондилит в цифрах

• Распространенность АС зависит от региона, а точнее — от частоты выявления антигена HLA-B27 в популяции. Например, в экваториальных странах этот антиген почти не встречается и людей, страдающих болезнью Бехтерева, там почти нет. А в скандинавских странах, на Чукотке и Аляске распространенность АС достаточно высока и составляет 1,5–2% [5, 19].
• В России частота встречаемости АС составляет 0,1–0,2%. Это чаще, чем в Африке, но значительно реже, чем в Скандинавии [14].
• АС чаще выявляется у молодых людей 25–35 лет. В 20% случаев болезнь впервые дает о себе знать до 18 лет. После 50 лет АС встречается редко — не более 7% случаев [15].
• Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Однако в последние годы АС все чаще выявляется у женщин, а нерентгенологический аксСпА выявляется с одинаковой частотой у мужчин и женщин  [15].

Причины и механизмы развития болезни

Точные причины развития АС до конца не изучены. Предполагается влияние следующих факторов [4, 17]:

• ​Наследственность. Все дело в наличии определенного антигена HLA-B27. Клинические исследования показывают, что он встречается у 90–95% людей, страдающих болезнью Бехтерева. У их ближайших родственников этот антиген выявляется не так часто, только в 20–30% случаев, а в целом в популяции еще реже — у 7–8% людей. Наличие антигена не говорит о том, что человек обязательно заболеет. У людей с носительством этого гена риск заболеть немного выше, чем у людей без HLA-B27.
  
• Инфекции. Замечено, что первые симптомы анкилозирующего спондилита часто появляются после перенесенной острой или хронической инфекции.
• Травмы. Есть данные, что повреждение позвоночника и суставов в результате падения, ушиба, аварии может привести к манифестации болезни.
• Гормональные нарушения. Есть мнение, что сбой выработки гормонов может стать причиной развития АС, однако убедительных данных в пользу этой теории пока нет.

​АС развивается в течение многих лет, постепенно меняя суставы и позвоночник. Провоспалительные цитокины - интерлейкин-17 (ИЛ-17) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) воздействуют на клетки, в том числе клетки костной и хрящевой ткани — именно она страдает при анкилозирующем спондилите [1, 8, 11].

​Под влиянием цитокинов развивается воспаление. Поначалу патологический процесс локализуется в энтезисах — местах, где к кости крепятся связки и сухожилия. В этой переходной зоне развивается воспаление — энтезит. В дальнейшем образуются синдесмофиты — костные выросты между позвонками. Когда таких выростов становится много, позвонки срастаются между собой и позвоночник теряет гибкость [1, 8, 11].

👉 Подробнее о том, как развивается анкилозирующий спондилит.​

Анкилозирующий спондилит: симптомы и стадии развития

В течении АС условно можно выделить три стадии. На ранней появляются первые симптомы — предвестники заболевания. В развернутой болезнь прогрессирует и появляются характерные признаки на рентгенограмме. В поздней возникают необратимые изменения позвоночника [12, 15, 17].

Ранняя стадия

Болезнь развивается постепенно и в первые годы практически незаметно. Но есть несколько признаков, так называемых предвестников заболевания, которые должны насторожить и стать поводом для визита к врачу [12, 15, 17]:

• Кратковременная боль в спине — менее трех месяцев, возвращающаяся через различные промежутки времени. Боль летучая — возникает в разных отделах позвоночника. В среднем между обострениями проходит не менее 6 месяцев. Характерно постепенное появление и нарастание боли в спине. Попадая к врачу, пациент, как правило, не может четко вспомнить, когда именно появились первые симптомы заболевания.
• Усиление боли после длительного отдыха, в частности ночного сна, и улучшение после двигательной активности или приема противовоспалительных препаратов.
• Перемежающаяся боль в ягодичной области, сначала с одной стороны, затем двухсторонняя.
• Боль в области тазобедренного сустава.
• Ощущение скованности грудной клетки.
• Утренняя скованность. Пациенту трудно встать с постели, распрямиться, сделать первые шаги после пробуждения. Скованность быстро проходит после активных движений или горячего душа.

Иногда анкилозирующий спондилит начинается с появления болей в мелких суставах кистей и стоп, нарушения работы сердца, частых воспалительных заболеваний глаз. В этом случае диагноз выставить сложнее, ведь такие проявления не вписываются в характерную клиническую картину болезни. Иногда АС и вовсе остается бессимптомным, и его выявляют случайно, при обследовании по поводу другой болезни [4].

В ранней стадии на рентгенограмме нет изменений, свойственных для АС. Но уже можно заметить признаки болезни при магнитно-резонансной томографии [15].

Развернутая стадия

На этой стадии появляются такие симптомы [12, 15, 17]:

• Хроническая боль в области поясницы, сохраняющаяся более трех месяцев. Боль усиливается в покое, а после физической активности наступает улучшение.
• Стойкое ограничение подвижности позвоночника. При прогрессировании болезни позвоночный столб теряет гибкость и пациент не может даже наклониться вперед.
• Ощущение скованности суставов, которое проходит после физической активности или теплого душа.
• Затруднение дыхания, чувство скованности в грудной клетке.
• Изменение походки — появляется хромота, для передвижения приходится пользоваться тростью.

Примерно у каждого пятого пациента на этой стадии возникают жалобы со стороны органа зрения. Развивается увеит — воспаление сосудистой оболочки глаз. Зрение не ухудшается, но появляется покраснение и болезненность глаз [12, 15, 17]. 

В развернутой стадии на рентгенограмме хорошо видны признаки анкилозирующего спондилита. Определяется сакроилеит — поражение крестцово-подвздошного сустава, но еще нет синдесмофитов — сращения позвонков [15].

Поздняя стадия

На этой стадии отмечается появление таких симптомов [12, 15, 17]:

• ограничение подвижности позвоночника во всех направлениях;
• усиление боли в позвоночнике при кашле, чихании, а также при значительном снижении физической нагрузки. После умеренной нагрузки боль стихает;
• характерная поза «просителя»: спина согнута и сутулая, руки согнуты в локтях, ноги — в коленях, голова наклонена вперед).

В поздней стадии на рентгенограмме хорошо виден сакроилеит, а также появляются синдесмофиты — костные выросты между позвонками [15].

Юношеский анкилозирующий спондилит

У детей тоже встречается АС, но называется он иначе. О юношеской форме говорят в том случае, если поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений выявляется в детском или подростковом возрасте. Для постановки диагноза используются те же критерии, что и у взрослых [16]:

• боль в спине, длящаяся более трех месяцев;
• боль, дискомфорт и скованность в грудной клетке;
• ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе и экскурсии грудной клетки.

У детей также могут быть поражения других органов, чаще всего глаз с развитием воспаления сосудистой оболочки и (или) радужки.

Средний возраст развития юношеского анкилозирующего спондилита — 11–12 лет. Болеют чаще мальчики [16].

Осложнения анкилозирующего спондилита

Без лечения АС может привести к развитию осложнений, и не только со стороны позвоночника. Вот самые частые из них [12, 15, 17]:

• Вторичный амилоидоз. Прежде всего страдают почки. В почечной ткани откладывается амилоид — нерастворимый белок. Функционирование почек нарушается, что в дальнейшем приводит к почечной недостаточности.
• Остеопороз. Снижается минеральная плотность костной ткани, что приводит к частым переломам.
• Анкилозы и контрактуры суставов. В результате сращения костной и хрящевой ткани суставы теряют подвижность.
• Пороки сердца. Чаще всего наблюдается поражение аортального клапана сердца, что увеличивает нагрузку на сердечную мышцу, снижает приток крови и ведет к развитию сердечной недостаточности.
• Фиброз легких. Развивается в результате снижения подвижности грудной клетки при длительном течении болезни.
• Иридоциклит — воспаление радужки и ресничного тела глаза, что в перспективе может стать причиной слепоты.

Чтобы предупредить развитие осложнений, важно вовремя диагностировать анкилозирующий спондилит и как можно раньше начать лечение.

Диагностика анкилозирующего спондилита

Согласно клиническим рекомендациям, анкилозирующий спондилит диагностируют с помощью таких методов [2, 10, 11, 15]:

Осмотр. При появлении первых симптомов болезни нужно обратиться к ревматологу. Специалист подробно расспросит о жалобах и проведет осмотр. Врач обратит внимание на симптомы, характерные для анкилозирующего спондилита: боль в спине и суставах, ограничение подвижности позвоночника, изменение походки, характерная поза и др.

Специальные пробы. Чтобы оценить подвижность позвоночника, сразу на приеме врач проведет тесты — проверит, как сгибается позвоночный столб во всех плоскостях, определит экскурсию грудной клетки.

Лабораторное обследование. Не существует методов, с помощью которых можно было бы гарантированно выявить АС. Но есть анализы, которые помогают врачу выставить диагноз. Вот какие показатели смотрит ревматолог:

• HLA-B27 — антиген, обнаруживаемый на поверхности иммунных клеток. Он показывает предрасположенность к развитию болезни.
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов). При системном воспалении на поверхности эритроцитов (красных кровяных клеток) оседают белки. Эритроциты становятся тяжелее, оседают быстрее — и показатель растет.
• СРБ (С-реактивный белок). Он растет в активную фазу заболевания.

Для справки:

• HLA-B27 выявляется у 90% пациентов с АС. Но отсутствие антигена не говорит о том, что болезни нет.
• СРБ и СОЭ у 50% пациентов остаются в пределах нормы при активном воспалительном процессе при АС. Важно также учитывать, что эти показатели растут и при других воспалительных заболеваниях.

Рентгенография. На рентгенограмме в развернутой и поздней стадии развития болезни видны изменения, характерные для АС, — эрозирование, склероз, анкилоз суставов.

МРТ и КТ. Проводится, если с помощью рентгенографии не удалось выставить диагноз или есть сомнения в стадии развития болезни. При МРТ можно выявить очаги активного воспаления в костной ткани, характерные для АС. В частности, у молодых людей до 21 года еще не закрыты зоны роста костей, что затрудняет диагностику.

УЗИ суставов. При ультразвуковом исследовании можно выявить воспалительные изменения в тазобедренных и других пораженных суставах.

Лечение анкилозирующего спондилита

В лечении анкилозирующего спондилита применяются лекарственные препараты, влияющие на механизмы болезни, снимающие симптомы и повышающие качество жизни. Особое внимание уделяется коррекции образа жизни, лечебной гимнастике и физиотерапии [15].

Медикаментозное лечение

Боль в спине, снижение подвижности позвоночника, скованность суставов — так обычно протекает анкилозирующий спондилит. Лечение этого заболевания включает прием препаратов из различных групп [9, 13, 15, 20]:

Базисные противовоспалительные препараты. Действуют на механизмы развития болезни: подавляют развитие воспаления в тканях. Снимают боль, повышают подвижность суставов тормозят прогрессирование артрита. Назначаются только для лечения артрита при АС, на позвоночник эти лекарства не действуют [15].

Генно-инженерные биологические препараты. ГИБП влияют на иммунные клетки и цитокины — белки, которые запускают воспаление, а также рецепторы к ним. ГИБП подавляют активность цитокинов или «отключают» рецепторы и прерывают воспалительную реакцию, а также блокируют патологическую активацию Т- и В-лимфоцитов [7].

В лечении анкилозирующего спондилита применяют различные группы ГИБП [7]:

• Ингибиторы интерлейкина-17.
• Ингибиторы ФНОα.

ГИБП прицельно блокируют определенные звенья воспалительного процесса в суставах и позвоночнике [7].

• Ингибиторы интерлейкина-17 представляют собой антитела, которые связываются с этим цитокином. В результате интерлейкин остается в кровотоке, но уже не действует[21].
• Ингибиторы ФНОα — это тоже антитела. Они связываются с молекулами ФНОα и блокируют их. В результате такой реакции ФНОα не может передать клетке сигнал, и воспалительная реакция прекращается [21].
• ГИБП не только снимают симптомы, но и тормозят прогрессирование болезни [7].

Нестероидные противовоспалительные средства. Блокируют выработку циклооксигенеза (ЦОГ) — фермента, который запускает воспаление. При анкилозирующем спондилите НПВС назначают длительным курсом на несколько месяцев, чтобы снять воспаление и боль. Если нет боли или, напротив, наблюдается полное сращение позвонков и симптомы уже обусловлены не воспалением а структурными измененями, врач может перевести пациента на режим по требованию [6].

Глюкокортикоиды (ГК). Подавляют развитие воспаления, действуя на работу иммунной системы. Не рекомендуется назначение ГК в качестве системной терапии (таблеток), ГК используются в виде локальных инъекций в область пораженных тканей для быстрого купирования воспаления.[15].

НПВС и глюкокортикоиды обычно назначают вместе с базисными противовоспалительными препаратами и ГИБП. Медикаментозное лечение дополняют немедикаментозными методами.

Немедикаментозная терапия

Не только лекарственные препараты рекомендуется принимать пациенту, если у него выявлен анкилозирующий спондилит. Лечение также включает коррекцию образа жизни, ЛФК и физиотерапию [3, 15, 18]:

Коррекция образа жизни. Чтобы болезнь не прогрессировала, нужно исключить факторы, провоцирующие обострение [15]:

• не курить,
• не злоупотреблять алкоголем,
• не переохлаждаться,
• не заниматься тяжелой физической работой,
• избегать стрессов,
• предупреждать инфекционные заболевания и вовремя лечить очаги хронической инфекции.

Лечебная физкультура. Всем людям с АС рекомендуется ежедневно заниматься ЛФК. Тренировки укрепляют мышцы и суставы, улучшают кровоток в тканях, повышают сопротивляемость инфекциям, снимают боль. Заниматься лучше в группе под руководством врача-реабилитолога, который составит программу тренировок с учетом возраста, тяжести течения болезни и сопутствующих состояний [3].

Физиотерапия. При АС рекомендуется бальнеотерапия, спелеотерапия, магнитотерапия и различные методы санаторно-курортного лечения. Физиотерапия нормализует кровоток в суставах и позвоночнике, улучшает питание тканей, помогает избавиться от хронической боли и повысить качество жизни [18].

Прогноз при анкилозирующем спондилите

АС считается хроническим заболеванием, и случаев полного излечения в медицинской практике пока не было. Но, несмотря на это, многие пациенты могут в течение долгих лет сохранять привычный уровень жизни и не испытывать боли. Современные методы диагностики позволяют вовремя обнаружить болезнь, а методы лечения — затормозить ее прогрессирование.