Реабилитация при ревматоидном артрите

Что такое реабилитация и какие у нее задачи

Реабилитация — это комплекс мер, которые направлены на максимально возможное восстановление функций, утраченных из-за болезни или травмы. Реабилитация помогает человеку быть активным и самостоятельным, свободно передвигаться, обслуживать себя, работать и учиться, а также полноценно общаться с людьми. Важно не путать реабилитацию и лечение заболевания. Реабилитация — это лишь дополнительный комплекс мер, который, как правило, проводится не в острую фазу заболевания.

Реабилитация — это не альтернатива медикаментозному лечению

Остановить течение самого заболевания и замедлить разрушение суставов могут только лекарственные препараты. Кроме того, некоторые виды реабилитации могут иметь противопоказания. Поэтому, прежде чем внедрять их в жизнь, обязательно проконсультируйтесь со своим врачом. Он подберет те виды реабилитации, которые подходят именно при вашем течении заболевания.

Какие цели у реабилитации при РА:

• уменьшить боль;
• снизить воспалительные явления выпота (скопление жидкости) в полость сустава, припухлости и скованности суставов;
• улучшить функцию суставов;
• сдержать процесс деформации суставов;
• увеличить диапазон движений, мышечную силу и выносливость;
• сохранить способность к самообслуживанию, выполнению бытовых дел, работе и обучению;
• скорректировать психологические нарушения;
• повысить качество жизни [2].

В чем специфика реабилитации больных ревматическими заболеваниями

Реабилитация больных РА — сложная область современной ревматологии. Потому что заболевание быстро прогрессирует, сильно поражает опорно-двигательный аппарат и часто ведет к инвалидизации. При этом функциональные способности снижаются довольно рано, и человек с РА может частично или полностью потерять профессиональные и социальные навыки.

• Более чем у 80% больных РА эрозии суставов развиваются в течение первых 2 лет, а начало деструктивных процессов начинается уже через 3–6 месяцев от начала заболевания.
• Уже при первом визите к ревматологу у половины пациентов с РА наблюдается ограниченный диапазон движений суставов.
• Быстрее всего суставы повреждаются в течение первых 5 лет заболевания.
• С увеличением продолжительности болезни поражается все больше новых суставов и внесуставных структур, формируются стойкие необратимые изменения опорно-двигательного аппарата (деструкция, подвывихи, контрактуры суставов).
• Через 20 лет от начала заболевания 60–90% пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится инвалидами.

Все это ведет к тяжелым функциональным нарушениям, болевому синдрому, сложностям во всех сферах жизни и снижению ее качества. При этом часто РА заболевают лица трудоспособного возраста: пик начала заболевания — 35-55 лет [2].

Сейчас, вместе с разработкой новых фармакологических подходов и схем, все больше внимания уделяют медицинской, профессиональной и социальной реабилитации больных РА. В идеале с пациентом должна работать многопрофильная команда специалистов: ревматолог, физиотерапевт, инструктор по лечебной физической культуре (ЛФК), подиатр (врач, занимающийся заболеваниями стопы, голеностопного сустава и нижней части ноги), хирург-ортопед, психолог, диетолог и социальный работник.

Оптимально, если реабилитация начинается сразу после постановки диагноза, вместе с медикаментозной терапией. На ранней стадии РА обратимость изменений в тканях выше, нет выраженных функциональных нарушений и тяжелых внесуставных проявлений. Поэтому у исследователей есть предположение, что реабилитация, как и лечение РА, наиболее эффективна в небольшой временной промежуток в начале болезни — в так называемое «окно возможностей».

Программа реабилитации должна быть основана на индивидуальных особенностях больного РА. Она может включать различные занятия ЛФК (аэробные, силовые, упражнения для кистей, тренировка баланса, гимнастика тай-чи, йога), физиотерапию (лазеротерапия, криотерапия, электролечение, бальнеотерапия, пелоидотерапия), эрготерапию, ортезирование, образовательные программы и психотерапию [3]. Давайте рассмотрим самые популярные виды реабилитации при РА подробнее.

Физические нагрузки

Пациенты с РА часто избегают спорта из-за боли и скованности в суставах. Но физическая активность — это один из самых эффективных немедикаментозных способов улучшить свое состояние. ЛФК уменьшает функциональные нарушения, боль и воспаление в суставах, борется с гипотрофией и атрофией мышц, замедляет разрушение суставов, снижает депрессию, улучшает сон. А еще — повышает прочность бедра, замедляет деформацию суставов стоп и увеличивает силу сжатия кистей.

Физические упражнения положительно влияют и на иммунную систему: на продукцию цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10), уровень лейкоцитов, нейтрофилов, T- и B-лимфоцитов, моноцитов, СРБ. Причем самые большие изменения иммунного ответа наблюдаются после интенсивных упражнений [3, 14]. Также интенсивные тренировки более эффективны по следующим параметрам: DAS, СОЭ, СРБ, индексу Ричи, утренней скованности и силе кистей [2].

Выбор вида тренировок для пациентов с РА огромный. В зависимости от течения заболевания это могут быть плавание, ходьба, бег, езда на велосипеде, йога, тренировка баланса, силовые тренировки или даже просто активное выполнение домашних дел.

Силовые тренировки с собственным весом, гантелями или на тренажерах значительно увеличивают силу мышц и силу сжатия кисти, уменьшают массу жира в теле, снижают боль по ВАШ (по некоторым исследованиям, более чем в два раза), увеличивают время и скорость безболевой ходьбы.

Исследования показывают, что уже через 3 месяца после прекращения упражнений улучшения, к сожалению, не сохраняются. Поэтому пациентам с РА нужно относиться к регулярному спорту как к образу жизни, а не как к временным мерам [2].

Международная рабочая группа по физической активности на основе анализа множества исследований разработала рекомендации по самым эффективным нагрузкам для больных РА [13]. Вот к каким выводам они пришли:

• Аэробные тренировки должны проходить с умеренной или высокой интенсивностью: 60–85% от максимальной частоты сердечных сокращений (МЧСС). Заниматься нужно по 30–60 мин 2–3 раза в неделю. Можно ходить, танцевать, плавать, ездить на велосипеде, заниматься на аэробных тренажерах.
• Силовые тренировки должны быть с умеренной или высокой нагрузкой (50–80% от максимального усилия), 1–2 сета по 8–12 подходов. Заниматься силовыми нужно 2–3 раза в неделю в статическом или динамическом режиме. Можно использовать собственный вес, гантели или силовые тренажеры.
• ЛФК должна проходить под контролем инструктора: он должен регулировать интенсивность и нагрузку упражнений [3].

В статье «Как правильно заниматься ЛФК при РА» мы подробно описываем комплекс упражнений для укрепления и растяжки мышц.

Механотерапия

Это одна из форм ЛФК, которая направлена на работу с пораженным опорно-двигательным аппаратом. Механотерапия поможет на раннем этапе безболезненно восстановить подвижность суставов. Ее суть — в выполнении упражнений на устройствах, специально сконструированных для развития

движений в отдельных суставах. При этом пациенту почти не нужно прикладывать усилия для движения. С помощью механотерапии можно разработать суставы в условиях их максимального расслабления. Теоретически механотерапия должна быть эффективна при РА, но на сегодняшний день нет исследований, доказывающих это [3].

Эрготерапия (ЭТ), или терапия занятостью

В России эрготерапию часто называют трудотерапией. Но это не совсем корректно. Трудотерапия — узкий термин, который описывает лечебное использование различных трудовых процессов. А эрготерапия, или терапия занятостью, (occupational therapy) — более широкий метод реабилитации. Он основан на принципе, что любая целенаправленная деятельность, которая имеет смысл для человека, улучшает его возможности. Коротко задачу ЭТ можно описать как обучение пациента самостоятельно жить и выполнять бытовые задачи: одеваться, мыться, готовить, убираться. Ведь у больного РА иногда возникают трудности с самыми простыми, на взгляд здорового человека, действиями. Например, с застегиванием пуговиц или приготовлением еды. Эрготерапевт как раз и помогает справляться с такими задачами.

Во время ЭТ пациента учат правильно защищать суставы с помощью ортезов, экономно расходовать энергию, тренировать мелкую моторику кистей. Некоторые пациенты с РА, особенно пожилые, нуждаются в применении различных вспомогательных устройств в быту — поручней, специальных открывашек и ножниц, кранов в виде рычагов и других приспособлений. При этом часть пациентов не знает, какие конкретно устройства могут облегчить им жизнь. Информирование о таких вещах — тоже часть эрготерапии [3].

Эрготерапия помогает пациентам лучше переносить повседневную бытовую нагрузку, снижает общее недомогание по ВАШ и улучшает психоэмоциональное состояние [20, 21].

Ортезирование

Ортезирование — важный вид реабилитации больных РА, так как заболевание ведет к деформации суставов, прежде всего кистей и стоп. Суть ортезирования в применении специальных ортопедических приспособлений — ортезов. Это могут быть корсеты, бандажи, аппараты, специальная обувь, стельки и т. п. Ортез может фиксировать сустав, обеспечивая его покой, а может корректировать его положение: это помогает предупреждать и замедлять деформацию. Ортезы применяют для защиты и разгрузки суставов, уменьшения боли и воспаления.

В ревматологии применяют статические и динамические ортезы кисти, ортезы для коррекции деформации пальцев, ортезы большого пальца, локтевого, коленного, голеностопного сустава, шейного и поясничного отделов позвоночника и ортопедические стельки [3].

Лазеротерапия (ЛТ)

Лазер, или оптический квантовый генератор, — устройство, которое испускает электромагнитное излучение в виде направленного сфокусированного пучка света. Лазер позволяет воздействовать на ткани с четко определенной мощностью. Для реабилитации при РА используют низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) [3].

Некоторые исследования показывают, что НИЛИ уменьшает боль и утреннюю скованность суставов, повышает гибкость кистей. При этом лазеротерапия не влияет на объем движений, отечность и силу сжатия.

Некоторые исследования показывают, что ЛТ не имеет продолжительного влияния — уже через 3 месяца после окончания терапии положительные эффекты пропадают. Кроме того, в большинстве исследований тестировали лазерную терапию только на кистях, поэтому неясно, будет ли терапия эффективна на других суставах. Тем не менее ЛТ активно используют в реабилитации: она дает краткосрочный локальный обезболивающий эффект и повышает гибкость кистей [4].

Электролечение

Электростимуляция — метод реабилитации с применением электрического тока. Чередующиеся с паузами импульсы постоянного тока сокращают и расслабляют мышцы.

Для обезболивающего эффекта применяют чрескожную электростимуляцию нервов, или TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation). На болевой участок воздействуют импульсами электрического тока с частотой от 30 до 120 Гц. Время действия тока достаточно для возбуждения только чувствительных, но не двигательных нервов.

Некоторые исследования показывают, что TENS снижает внутрисуставное давление, объем экссудата (жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении), число лейкоцитов, лейкоцитарную инфильтрацию синовиальной оболочки коленных суставов.

Кокрановские обзоры и отечественные исследования показывают, что электростимуляция может улучшать силу сжатия и выносливость, значительно снижать боль по ВАШ и повышать силу мышц [3–5].

Но данных об электролечении на сегодняшний день недостаточно. Ученые продолжают изучать обезболивающее действие TENS и уточнять оптимальные режимы электролечения [3].

Криотерапия (КТ)

Криотерапия — это метод реабилитации с использованием холода. Существует локальная (ЛКТ) и общая криотерапия на все тело целиком (ОКТ) с помощью жидких или газообразных хладагентов. При ЛКТ используются умеренно низкие (от +20 до –30°С) или экстремально низкие (от –30 до –180°С) температуры. При ОКТ — экстремально низкие температуры (от –110 до –180°С).

Холод уменьшает воспаление, боль и отек в пораженном суставе. Давайте разберемся, как именно это происходит.

Нормальная внутрисуставная температура составляет +33°С. У больных РА она может подниматься до +36°С. При повышении внутрисуставной температуры активируются ферменты, которые разрушают хрящ, — коллагеназа, эластаза, гиалуронидаза, протеаза. Воздействие холодом снижает продукцию этих ферментов и тем самым уменьшает воспаление, боль и отек.

При этом криотерапия не оказывает большого влияния на активность самого заболевания. Поэтому холод используют только в качестве симптоматической терапии РА.

Общая криотерапия на все тело (ОКТ), помимо самого охлаждения суставов, оказывает мягкий стрессовый эффект на весь организм. За счет этого ОКТ краткосрочно снижает уровень гистамина в крови, улучшает мышечный тонус, уменьшает тревогу и депрессию, а также оказывает иммуномодулирующее действие. При этом клинических и экспериментальных данных эффективности ОКТ экстремальными температурами все еще недостаточно. Поэтому, учитывая высокую стоимость и риск побочных эффектов (дискомфорт, тошнота, головная боль, риск инфекционных осложнений), считается, что ОКТ не имеет преимуществ перед ЛКТ [2].

С разрешения врача вы можете прикладывать холод к воспаленным суставам и самостоятельно. Для этого можно использовать лед, замороженное полотенце или гипотермический медицинский пакет из аптеки. Приложите холодный компресс к воспаленному месту на 15–20 минут — это снизит кровоток в синовиальной оболочке сустава. Сначала вы почувствуете холод, жжение, покалывание и боль. Потом неприятные ощущения сменятся обезболивающим эффектом на 15–30 минут. Не держите холод возле сустава дольше 15–20 минут за раз — это может вызвать мышечную скованность и только усилит боль. Перед тем как повторно приложить холод, убедитесь, что температура кожи вернулась к нормальной [16, 25].

Бальнеотерапия (БТ) и пелоидотерапия (ПТ)

Бальнеотерапия — метод реабилитации, во время которого больной принимает ванны с содержанием различных микроэлементов, газов, биологически активных веществ. В ревматологии БТ применяют для улучшения локомоторной функции, снижения спазма мышц, обезболивающего, противовоспалительного, иммуносупрессивного, антиоксидантного и седативного эффектов.

Отечественные физиотерапевты используют при РА сероводородные, хлоридные натриевые, йодобромные и радоновые ванны [2].

Пелоидотерапия — это лечение грязью. Считается, что ПТ оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, улучшает микроциркуляцию и тканевое дыхание. Отечественные физиотерапевты рекомендуют применять при РА разводные грязевые ванны или локальные грязевые аппликации.

Эффективность БТ и ПТ при РА остается спорной, хотя применяется для лечения заболеваний суставов с древнейших времен. Некоторые авторы приписывают положительный эффект БТ простому отдыху во время процедуры, физическому и психическому комфорту, расслабленной атмосфере. Другие исследователи утверждают, что минеральные сульфатные и сероводородные ванны могут быть даже вредны для пациентов с РА, так как могут усиливать воспаление. Но есть и ученые, которые считают, что сероводородные воды оказывают антиоксидантный эффект у больных РА. Поэтому вопрос об эффективности бальнеотерапии и грязелечения при РА остается открытым [2].

Психологическая реабилитация

У большинства пациентов с РА изменяется психоэмоциональное состояние: появляется чувство неполноценности и страх будущего, развиваются тревожные и депрессивные состояния. Из-за тяжести течения заболевания у людей с РА возможны ограничения в работе, в социальной жизни, проблемы в семье и непонимание с друзьями — все это ведет к еще большим психоэмоциональным проблемам. По статистике, тревожным и депрессивным расстройствам в той или иной форме подвержены 8 из 10 людей с РА [1]. Поэтому проведение психологической реабилитации необходимо большинству пациентов. Это может быть индивидуальная и групповая психотерапия или медикаментозная терапия.

Существует множество видов психотерапии и психологического консультирования, которые помогают уменьшить беспокойство, снизить симптомы депрессии и других психических расстройств. Одним из самых эффективных и популярных инструментов у пациентов с РА считается когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [7]. Она фокусируется на изменении негативных моделей мышления и поведения. Какой тип терапии лучше всего подойдет конкретному человеку, зависит от его симптомов, предпочтений и типа личности.

Иногда для лечения тревоги и депрессии нужно принимать медикаментозные препараты: антидепрессанты, противотревожные препараты и бензодиазепины. Назначить препараты может только врач-психиатр — он расскажет о действии лекарства, рисках, возможных побочных эффектах и о том, как препарат может взаимодействовать с другими лекарствами, которые пациент уже принимает.

Образовательные программы

Образовательные программы в России называются школами для пациентов, они эффективно дополняют основное медикаментозное лечение РА. Исследования показывают, что обучение улучшает трудоспособность, функциональный и психологический статус больного, состояние суставов, болевой синдром, оценку пациентами своего состояния и выраженность депрессии. Даже краткосрочные образовательные программы, например 3-дневные, помогают значительно улучшить информированность о болезни. А это помогает контролировать ее активность и дает инструменты для борьбы с заболеванием на разных уровнях [3, 20].

Заключение

Реабилитация при РА — это комплекс разнообразных терапий, которые помогают восстановить функции организма и жить с заболеванием максимально полноценно в физическом и психологическом смысле. Реабилитация не может быть заменой медикаментозному лечению, это лишь вспомогательный инструмент.

Существует множество работ об эффективности того или иного метода нефармакологического лечения РА, но при этом практически отсутствуют исследования комплексных программ восстановления. А в вопросе реабилитации важна именно комплексность подхода. Поэтому пока нельзя с уверенностью сказать, какие виды терапий, когда и как долго нужно проводить для эффективной реабилитации людей с РА.

Однако есть много сведений, что на течение заболевания положительно влияет ЛФК (кардиотренировки и силовые упражнения), информирование пациентов с помощью пациентских школ и образовательных программ, эрготерапия (терапия занятостью) и психотерапия. Есть исследования, которые показывают положительный эффект от ортезирования. А также краткосрочный локальный обезболивающий эффект дает электролечение, лазеротерапия и криотерапия [2].