НПВП и БПВП в лечении ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП, или нестероидные противовоспалительные препараты, — это группа синтетических лекарственных средств, которые обладают симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами.

Механизм действия НПВП связан в первую очередь с подавлением активности фермента под названием «циклооксигеназа». Он регулирует синтез определенных веществ, которые управляют клеточной активностью [1]. За счет этого НПВП ослабляют симптомы воспаления и боли.

Как правило, НПВП используются в лечении ревматоидного артрита. Они помогают справиться с хронической болью, воспалением и отеком. Но при этом они никак не влияют на причину заболевания и не останавливают разрушение суставов [6].

НПВП назначаются на ранней стадии болезни, когда эффект от лечения базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) еще не успел развиться и необходимо контролировать симптомы, чтобы дать пациенту возможность полноценно жить без боли. Когда состояние пациента становится стабильно хорошим, НПВП отменяют. При этом существует большое количество людей с РА, особенно в тяжелой стадии, которым нужно продолжать длительное лечение НПВП из-за хронической боли [1].

НПВП, которые используются при ревматоидном артрите:

• Ацетилсалициловая кислота
• Целекоксиб
• Диклофенак
• Дифлунизал
• Этодолак
• Фенопрофен
• Флурбипрофен
• Ибупрофен
• Индометацин
• Кетопрофен
• Кеторолак
• Мелоксикам
• Набуметон
• Напроксен
• Оксапрозин
• Пироксикам
• Салсалат
• Сулиндак
• Толметин
• Эторикоксиб и др. [6].

В России при РА наиболее часто выписывают диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб для уменьшения боли и скованности в суставах [1].

Наиболее распространенные побочные эффекты НПВП:

• проблемы с желудочно-кишечным трактом, которые могут включать боль в животе, запор, диарею, газы, тошноту. Есть риск развития язвы желудка;
• проблемы с почками (токсическое воздействие на почки);
• анемия;
• головокружение;
• отеки в ногах;
• проблемы с печенью (токсическое воздействие на печень);
• головные боли;
• легкие синяки;
• звон в ушах;
• сыпь.

НПВП также могут повышать артериальное давление. Если у вас высокое АД, внимательно следите за ним во время приема препаратов. Сообщите своему врачу, если оно повысится.

При этом большинство людей, принимающих НПВП, не сталкиваются с серьезными побочными эффектами [6].

Все НПВП повышают риск сердечного приступа и инсульта?

Все отпускаемые по рецепту НПВП связаны с более высоким риском инфаркта и инсульта, однако конкретные препараты могут отличаться выраженностью этого риска. Самый высокий риск — у людей, у которых уже есть факторы риска сердечных заболеваний: высокое давление, высокий уровень холестерина, диабет и курение.

Ваш врач сможет взвесить все риски и преимущества приема каждого конкретного НПВП в вашем индивидуальном случае [6].

Есть ли серьезный риск язвы желудка от приема НПВП?

Вероятность возникновения язвы или желудочного кровотечения повышается, если вы, помимо НПВП, также принимаете кортикостероиды для контроля РА, препараты, влияющие на свертываемость крови или антикоагулянты. Кроме того, чем дольше вы принимаете НПВП, тем выше риск желудочного кровотечения и язвы. Более склонны к желудочным кровотечениям и язвам пожилые люди после 65 лет и те, кто курит и употребляет алкоголь.

Если вы принимаете НПВП для облегчения воспаления, боли и скованности суставов, поговорите со своим врачом о способах защиты желудка. Если у вас высокий риск желудочного кровотечения, врач может назначить вам ингибиторы протонной помпы. Это современные лекарства, которые подавляют продукцию соляной кислоты слизистой оболочкой желудка. Но их прием требует контроля со стороны врача [1, 6].

Всем пациентам с РА, регулярно получающим НПВП, рекомендуется не реже 1 раза в год выполнять ЭГДС с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Могу ли я принимать НПВП, если у меня высокое кровяное давление?

На этот вопрос сможет ответить только ваш врач. Любой НПВП может вызывать задержку жидкости в организме, влиять на сосудистый тонус, что может привести к повышению артериального давления.

Если вы принимаете эти лекарства, вам нужно регулярно измерять артериальное давление, а также сдавать анализ крови, чтобы проверить, насколько хорошо работают ваши почки [6].

Может ли быть аллергия на НПВП?

НПВП могут вызвать аллергию. Некоторые люди с астмой чувствительны к некоторым видам нестероидных противовоспалительных препаратов. Лекарства могут ухудшить дыхание, и многие специалисты рекомендуют людям, страдающим астмой, не принимать определенные НПВП. Также риск может быть выше у людей с проблемами носовых пазух или носовыми полипами.

Если у вас астма, убедитесь, что об этом знает ваш лечащий врач. Есть ряд НПВП, которые более безопасны для вас [6].

Существуют ли особые меры предосторожности при использовании НПВП при РА?

Используйте НПВП с осторожностью, если, помимо РА, у вас есть заболевания почек или печени, сердечная недостаточность, высокое кровяное давление, диабет, астма или язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки.

Обязательно расскажите своему врачу обо всех лекарствах, витаминах и добавках (БАД), которые вы принимаете. НПВП могут взаимодействовать с препаратами для разжижения крови, циклоспорином, литием или метотрексатом. Сообщите своему врачу, если вы чувствительны к аспирину [6].

Также обращаем внимание, что одновременное использование двух и более НПВП увеличивает риск развития нежелательных лекарственных реакций [1].

Базисные противовоспалительные препараты

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП), или болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМАРП), — это группа синтетических противовоспалительных препаратов химического происхождения. Они подавляют воспаление и замедляют или останавливают разрушение суставов [1].

БПВП эффективны в лечении воспалительных артритов, включая ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит (ПсА) и анкилозирующий спондилит (АС), и других заболеваний [3, 4].

Как работают БПВП?

БПВП влияют на механизмы развития заболевания и целенаправленно подавляют определенные звенья иммунитета человека. В результате у пациента останавливается патологическая активация иммунной системы, а хронический воспалительный процесс уменьшается или прекращается полностью. Это уменьшает боль и скованность, а также предотвращает необратимые изменения в суставах. У БПВП нет единого механизма действия — различные препараты подавляют иммунную реакцию разными путями [2].

Раннее начало терапии БПВП связано с более благоприятными исходами РА: больные реже теряют трудоспособность, у них реже развивается инвалидность и потребность в протезировании суставов. Поэтому их рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза [1].

Самые распространенные традиционные синтетические БПВП:

• Метотрексат
• Лефлуномид
• Сульфасалазин
• Гидроксихлорохин

Побочные эффекты БПВП

Большинство стандартных БПВП имеют схожие побочные эффекты, но у некоторых препаратов есть отличия. Например, гидроксихлорохин считается самым безопасным из всех БПВП. По сравнению с другими стандартными БПВП, он не увеличивает риск тяжелых инфекций, а также не вызывает гепатотоксичности или почечной дисфункции. Но при этом у гидроксихлорохина есть общие побочные эффекты, такие как сыпь и диарея. Редкий, но серьезный побочный эффект гидроксихлорохина — ретинопатия/макулопатия (патологические изменения сосудов сетчатки глаза). Он изредка возникает при более высокой постепенно накапливаемой дозе. Риск возникает, если доза более 5 мг/кг в сутки, терапия длится более 5 лет, больной пожилого возраста и имеет хроническое заболевание почек. Пациентам, принимающим гидроксихлорохин, рекомендуется регулярно проходить офтальмологическое обследование с помощью когерентной томографии глаза. Другие редкие побочные эффекты гидроксихлорохина включают анемию, лейкопению, миопатию и кардиомиопатию [4].

Метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин схожи по своим побочным эффектам:

• желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в животе, диарея);
• сыпь / аллергические реакции;
• угнетение костного мозга (снижается продукция клеток крови);
• гепатотоксичность;
• более высокая частота инфекций.

И метотрексат, и лефлуномид могут вызывать алопецию — патологическое частичное или полное выпадение волос.

Другие побочные эффекты, характерные для метотрексата, включают интерстициальное заболевание легких, дефицит фолиевой кислоты и цирроз печени.

Лефлуномид может вызывать артериальную гипертензию, периферическую невропатию и потерю веса [4].

Прием сульфасалазина связан с риском желудочно-кишечного расстройства. Он также может изредка вызывать DRESS-синдром (синдром тяжелой лекарственной гиперчувствительности) [5]. Сочетаемость с другими препаратами для лечения РА

Схема лечения у каждого больного РА индивидуальна. Большинство людей с РА параллельно с НПВП и БПВП принимают другие виды лекарств: глюкокортикоиды (ГК), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), ингибиторы янус-киназ.

При наличии противопоказаний или плохой переносимости метотрексата и других стандартных БПВП (лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин) рекомендуется проведение монотерапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), которые официально зарегистрированы для монотерапии РА, или таргетными синтетическими БПВП (тсБПВП).

ГИБП рекомендуется назначать пациентам с РА, если у них высоки риски неблагоприятного прогноза: раннее развитие эрозий суставов, очень высокие титры РФ и АЦЦП, высокая клиническая и лабораторная активность. Также ГИБП применяют при недостаточной эффективности стандартных БПВП — когда умеренная или высокая активность заболевания сохраняется в течение 3 месяцев и более [1].

Резюмируем

НПВП и БПВП — две группы лекарственных препаратов, которые врачи наиболее часто назначают при ревматоидном артрите. НПВП уменьшают хроническую боль, воспаление и отек суставов, но не останавливают их разрушение и не влияют на активность заболевания. БПВП подавляют само воспаление и уменьшают или останавливают прогрессирование разрушения суставов.

И у нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и у базисных противоревматических препаратов (БПВП) есть множество побочных эффектов, как и у любых других эффективных препаратов, которые тщательно исследуются учеными. Сопоставить преимущества от приема НПВП и БПВП с рисками побочных действий сможет только ваш лечащий врач — он учтет особенности течения РА у вас, наличие сопутствующих заболеваний и различных факторов риска.

Если терапия БПВП противопоказана или неэффективна, врач может назначить другие лекарства, например генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и глюкокортикоиды (ГК).