Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Когда пришло время для хирургического вмешательства?

Однозначно на этот вопрос может ответить только ваш лечащий врач. Но, как правило, ревматолог может предложить пациенту с РА подумать об операции, когда есть серьезное повреждение сустава со значительным нарушением его функции.

Хирургическое лечение может облегчить боль и существенно увеличить подвижность сустава. Но любая операция — это серьезное вмешательство, которое может повлечь за собой различные осложнения. Поэтому врачи рекомендуют такую меру, только если другие методы лечения не помогли и когда возможные преимущества от операции выше потенциальных рисков [5].

Давайте посмотрим, что на эту тему говорится в Клинических рекомендациях по РА [1] — главном документе, на который ориентируются российские ревматологи при лечении ревматоидного артрита.

Показаниями к хирургическому вмешательству при РА может быть значительное нарушение функций суставов (тазобедренных, коленных, кистей, стоп и других), включая:

• контрактуры — ограничение пассивных движений в суставе, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута;
• анкилоз — полная неподвижность сустава из-за сращивания суставных концов сочленяющихся костей;
• остеонекроз — это омертвение участка кости, вызванное нарушением кровоснабжения.

При этом полноценные операции по замене сустава (эндопротезирование) или полное обездвиживание сустава (артродез) рекомендуются при наличии выраженных структурных изменений, которые сопровождаются стойкой болью и нарушениями функции суставов. А проведение лаважа (хирургическое промывание) с использованием артроскопии или синовэктомии рекомендуют при наличии стойкого синовита (воспаление) сустава пациентам, которым не помогла консервативная терапия.

Всем пациентам с РА, имеющим показания к хирургическому лечению, нужно обязательно прийти на осмотр к травматологу-ортопеду — он должен поставить диагноз больному. Врач-ревматолог в одиночку не может принять решение о необходимости операции [1].

Теперь давайте рассмотрим подробнее, какие виды хирургического лечения возможны при РА.

Артроскопическая синовэктомия

Артроскопия при ревматоидном артрите — это процедура по удалению воспаленных суставных тканей.

Во время артроскопии тонкая трубка с прикрепленной к ней лампой и камерой (артроскоп) вводится в сустав через небольшой разрез на коже. Специальные инструменты вводятся через другие разрезы — и хирург удаляет поврежденную ткань.

Обычно после такой операции не нужно оставаться в больнице, но в течение нескольких дней суставу нужен покой. Поэтому желательно провести это время дома.

Микрохирургия кисти и запястья

Со стороны кажется, что операции по замене суставов — это самые значительные хирургические вмешательства. Но на практике у хирурга большее беспокойство вызывают проблемы с мягкими тканями. Например, защемление нервов из-за воспаления и отека, разрывы сухожилий и кожные проблемы, такие как, например, ревматоидные узелки [3].

Чаще всего пациентам с ревматоидным артритом требуются такие хирургические вмешательства:

• Операция по раскрытию, или релизу (от английского carpal tunnel release), запястного канала. Во время нее хирург делает разрез длиной до 5 см на запястье, после чего рассекает связку запястья, чтобы увеличить объем запястного канала и снять давление на нерв. Как правило, такую операцию проводят под местной анестезией в амбулаторных условиях. Она может существенно облегчить боль при туннельном синдроме в кисти [5].
• Удаление воспаленной ткани, выстилающей суставы пальцев, или синовэктомия. О ней мы писали в главе выше. Часто синовэктомия помогает не только уменьшить отек сустава, но и снизить воспаление и боль.
• Пластика сухожилий пальцев. К ней прибегают, когда у пациентов трудности со сгибанием и разгибанием суставов кистей. С помощью пластики можно восстановить или заменить сухожилия и выровнять деформированные суставы.

Конечно, многих пациентов сильно беспокоит внешний вид рук. И несмотря на то что облегчение боли и восстановление функций — это главные задачи хирургических вмешательств, они также приводят и к визуальным улучшениям [3].

Эндопротезирование

Когда боль не поддается медикаментозному лечению, сустав все больше деформируется и вы теряете его функциональность — может потребоваться операция по замене части или целого сустава искусственным протезом. Чаще эндопротезирование делается на крупных суставах, например тазобедренном, коленном и плечевом.

Протез может быть изготовлен из пластика, металла или керамики. В зависимости от вашего веса, состояния здоровья и уровня активности, замененный сустав может прослужить от 10 до 20 и более лет. После пациенту может понадобиться еще одна операция. Последующая операция часто бывает более сложной и может не улучшить симптомы так же сильно, как первая. Поэтому при эндопротезировании очень важно правильно подобрать время операции [5].

Замена сустава искусственным протезом требует длительной подготовки, а реабилитация после операции длится несколько месяцев. При этом после замены поврежденного сустава протезом некоторые функции могут до конца так и не восстановиться.

Артродез 

В некоторых случаях суставы настолько нестабильны, деформированы и смещены, что вместо замены сустава нужно более радикальное хирургическое вмешательство — артродез. Это операция, нацеленная на полное обездвижение пораженного сустава, который не поддается терапевтическому лечению и по каким-то причинам не может быть заменен с помощью эндопротезирования. Артродезирование жестко фиксирует сустав в одном наиболее функциональном положении [3].

Хирургическое лечение может значительно улучшить качество жизни людям с РА и наличием выраженных структурных изменений в суставах. Но любая операция сопряжена с риском. Хирургическое лечение не заменяет медикаментозной терапии РА. Поговорите со своим ревматологом, чтобы взвесить все за и против и принять максимально информированное решение. Для этого можно спросить у врача [5]:

• Есть ли другие методы лечения, которые я мог бы попробовать в первую очередь?
• Насколько лучше я смогу себя чувствовать после процедуры/операции?
• Насколько сильно мои симптомы ухудшатся без хирургического вмешательства?
• Какие проблемы могут возникнуть во время и после процедуры/операции?

Если вы все обсудили с врачом и вместе приняли решение о необходимости хирургического вмешательства, то нужно постараться повысить его успех: правильно подготовиться к операции и знать, как реагировать на возможные осложнения.

Как подготовиться к операции

Есть множество мер, которые вы можете принять, чтобы снизить риск осложнений и ускорить восстановление после операции:

1. Если вам предстоит операция на коленном или тазобедренном суставе, то можно заранее начать практиковаться в ходьбе на костылях, чтобы укрепить мышцы рук.
2. Если у вас есть какие-то заболевания зубов и десен, обратитесь к стоматологу и вылечите их до операции. Это поможет предотвратить риск инфекционных осложнений.
3. Если у вас есть инфекция мочевыводящих путей, ее нужно вылечить до операции [5].
4. Держите под контролем свои сопутствующие заболевания. Наличие хронических заболеваний, таких как диабет и болезни сердца, повышает вероятность осложнений во время и после операции на суставах. Например, люди с диабетом в два раза чаще имеют инфекционные осложнения после хирургического вмешательства. Большинство хронических заболеваний невозможно вылечить, но вы вместе со своим врачом должны приложить все усилия, чтобы перед операцией быть настолько здоровым, насколько это возможно [4].
5. ​Подготовьте свой дом. Продумайте, как вы будете обслуживать себя (готовить, ложиться и вставать с кровати, принимать душ) после операции. Вам могут понадобиться специальные устройства или поручни. Если операция предстоит серьезная и на крупных суставах (коленный или тазобедренный сустав), лучшим решением будет позвать близкого человека пожить с вами первое время и помочь вам с приготовлением пищи, с уборкой и покупками, пока вы восстанавливаетесь. Чтобы снизить вероятность падений, уберите или закрепите скотчем напольные ковры, электрические шнуры и другие вещи, которые могут стать помехой передвижению [5].
6. Будьте готовы, что ваш врач перед операцией может временно отменить прием некоторых препаратов, чтобы снизить риски инфекции. Скорее всего, за неделю до операции вам также придется прекратить прием аспирина или других разжижающих кровь лекарств. Важно сообщать врачу обо всех препаратах и добавках, которые вы принимаете — даже о тех, которые выписал другой врач или которые вы решили принимать самостоятельно [5].
7. Если вы курите, постарайтесь избавиться от этой привычки. У людей, которые курят, частота осложнений после операций значительно выше. Среди них — образование тромбов, аномальное сердцебиение, инфекции мочевыводящих путей и почечная недостаточность. Исследования показывают, что общая частота повторных операций (которые пришлось переделывать) в 10 раз выше у курильщиков по сравнению с некурящими: 10% против 1%. Бросить курить очень нелегко, но выгоды, которые вы получите, бесценны. Поговорите со своим врачом о заменителях никотина и других лекарствах, которые могут облегчить отказ от курения, попросите друзей и семью о поддержке [4].
8. Постарайтесь сбросить лишний вес, если он есть. Особенно если вам предстоит эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Импланты, как правило, рассчитаны на нормальную массу тела — с индексом (ИМТ) от 18 до 25. Многие исследования, в том числе метаанализ 2018 года [2], показали, что операция может быть менее эффективной и вызывать больше осложнений, если пациенты обладают лишним весом. У пациентов с ожирением (ИМТ 30 или выше) чаще возникают длительные боли, образование тромбов и смещение имплантата. Многие хирурги рекомендуют снижать вес как до, так и после замены сустава. И большинство из них откажется оперировать пациентов с ИМТ выше 40.
9. Будьте осторожнее с металлическими имплантатами. Врачи во всем мире прекращают использование тазобедренных имплантатов типа «металл на металле» (MoM). Исследования показали, что при использовании таких протезов чаще возникают различного рода проблемы: отторжение имплантата, аллергические реакции, необходимость повторной операции и другие осложнения. Но металл по-прежнему входит в состав некоторых имплантатов. Самые распространенные из них из хрома, никеля, кобальта, титана и молибдена. У некоторых людей, хоть и нечасто, возникает на них аллергия. Симптомы могут включать боль или потерю функции в области имплантата, слабость и утомляемость, диарею и головные боли. Тестирование перед операцией по замене сустава рекомендуется не всем, и большинство доступных тестов не обладают высокой точностью. Тем не менее, если в прошлом у вас была реакция на металл, например на украшения, обсудите со своим врачом возможность тестирования на аллергию [4].

Возможные осложнения после хирургии на суставах

Самые распространенные осложнения после операций на суставах — это инфекции, скопление сгустков крови и повреждение нервов. Сразу обратитесь к врачу, если после операции у вас появились какие-то из этих симптомов:

• Кожа вокруг области послеоперационного рубца стала необычно красной или горячей.
• Из раны выделяется гной или густая жидкость с неприятным запахом.
• Температура поднялась выше 38°C.
• Появилась боль в груди или заметная одышка.
• У вас необычная боль или отек в одной ноге [5].

Еще раз о самом главном

Врач может порекомендовать пациенту с РА операцию, если степень разрушения сустава становится критической, он перестает функционировать, а боль становится невыносимой. Решение об операции пациент принимает вместе с ревматологом, травматологом-ортопедом и хирургом.

Самые распространенные хирургические вмешательства при РА — это операция по удалению воспаленных суставных тканей (артроскопическая синовэктомия), операция по раскрытию запястного канала, пластика сухожилий в пальцах для выравнивания деформированных суставов, замена части или целого сустава искусственным протезом (эндопротезирование) и операция по обездвиживанию сустава (артродез).

Чтобы операция прошла успешно, нужно к ней готовится заранее — постараться снизить лишний вес, бросить курить, пролечить инфекции, особенно тщательно следить за хроническими сопутствующими заболеваниями, подготовить дом к послеоперационному периоду, а также внимательно соблюдать рекомендации врача по временной отмене препаратов и добавок.