Глюкокортикоиды в лечении ревматоидного артрита

Глюкокортикоиды (ГК) играют важную роль в лечении многих воспалительных ревматических заболеваний, в том числе и ревматоидного артрита. ГК используют для снятия воспаления и облегчения боли, а при раннем ревматоидном артрите — для снижения активности самого заболевания [2].

Впервые глюкокортикоиды применили для лечения ревматоидного артрита в конце 40-х годов. Это был прорыв в терапии ревматоидного артрита — препарат обладал очень высокой эффективностью [7]. Но уже через несколько лет выяснилось, что помимо эффективности, ГК обладают серьезными недостатками — длительный прием высоких доз препарата влечет за собой тяжелые токсические реакции и сводит на нет благоприятный эффект лечения [4, 9]. Позже исследователи выявили максимальные относительно безопасные дозы глюкокортикоидов, но полного консенсуса относительно их использования при РА до сих пор не достигли.

Что такое глюкокортикоиды?

Глюкокортикоиды (ГК) в терапии ревматоидного артрита — это синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью [1]. К ним относятся такие лекарственные препараты, как преднизолон, дексаметазон, дексона, полькортолон, кеналог, дипроспан, флостерон, метипред, солумедрол и другие.

Синтетические ГК — аналоги естественных гормонов человека, которые вырабатываются надпочечниками. Они помогают регулировать реакцию организма на стресс, контролировать воспаление и модулировать иммунную систему.

Как работают глюкокортикоиды при лечении РА?

При ревматоидном артрите иммунная система атакует суставы и другие органы и ткани организма, вызывая воспаление и повреждение. Глюкокортикоиды уменьшают воспаление, что может облегчить боль и скованность в суставах. Они также подавляют иммунную систему, что может замедлить дальнейшее повреждение суставов.

Глюкокортикоиды чаще всего используются в сочетании с другими лекарственными средствами, такими как базисные противовоспалительные препараты (БПВП), в первую очередь метотрексат или биологические препараты. Иногда глюкокортикоиды используются отдельно для кратковременного снятия обострений РА [13–15].

Согласно клиническим рекомендациям по лечению РА, утвержденным Минздравом, применение ГК в комбинации с метотрексатом позволяет повысить эффективность и улучшить переносимость терапии по сравнению с монотерапией метотрексата.

Преимущества и недостатки различных схем применения ГК (дозы, форма препарата и длительность приема) при РА требуют дальнейшего изучения [1].

Каковы риски использования глюкокортикоидов в лечении ревматоидного артрита?

Расскажем о наиболее распространенных осложнениях и нежелательных эффектах от терапии ГК.

Потеря костной массы или остеопороз

Длительный прием глюкокортикоидов может привести к снижению плотности костной ткани, увеличивая риск переломов.

Риск развития остеопороза увеличивается при высокой суточной и накопительной дозе ГК. Из-за высоких доз может произойти быстрая потеря костной массы, которая может достигать 20% от изначальной массы в течение первых 6–12 месяцев терапии. Из-за этого повышается риск переломов, наиболее опасными являются переломы позвонков и шейки бедра.

При этом, согласно исследованиям, при низких дозах ГК нет четкой связи между приемом ГК и остеопорозом [6].

Остеопороз из-за приема ГК может развиваться не только из-за снижения плотности костной ткани, но и из-за других механизмов. Например, из-за повышенного риска падения, который может быть следствием миопатии (слабость мышц) на фоне приема ГК. Стероидная миопатия особенно выражена при приеме ГК в дозах более 10 мг преднизолона в сутки (или эквивалентная доза другого ГК) [11]. Кроме того, глюкокортикоиды способствуют саркопении — потери скелетной мышечной массы, которая может повышать риск падения и переломов. Для профилактики и лечения остеопороза, вызванного приемом ГК, могут быть назначены дополнительные препараты [2].

Инфекции

Активность ревматоидного артрита сама по себе предрасполагает к инфекционным заболеваниям, а глюкокортикоиды увеличивают этот риск. ГК могут ослабить иммунную систему, из-за чего организму становится сложнее бороться с инфекциями. Нежелательный эффект чаще проявляется при дозах более 10 мг/сут. Но и низкие дозы ГК увеличивают риск инфекций [2].

Глюкокортикоиды в значительной степени способствуют повышению уровня инфекций и смертности во время операций [10]. Поэтому пациенты с ревматоидным артритом должны получать минимально возможную дозу ГК перед плановой операцией. Но при этом ГК могут оказывать и положительное влияние на некоторые инфекционные заболевания, потому что они снижают слишком сильные воспалительные реакции на патогены [2].

Угнетение функции надпочечников

Длительное применение глюкокортикоидов даже в низких дозах может подавлять естественную выработку кортизола в организме. Это приводит к угнетению функции надпочечников. Однако сколько конкретно и в каких дозах нужно принимать ГК, чтобы вызвать стойкую надпочечниковую недостаточность, пока неизвестно.

Риски сердечно-сосудистых заболеваний

У пациентов с ревматоидным артритом, принимающих преднизолон от 10 мг/сут и больше, выше риск развития разных сердечно-сосудистых проблем [3, 12]. При приеме высоких доз ГК, особенно при проведении пульс-терапии ГК, может повышаться риск тромбозов, в связи с чем рекомендуется проводить профилактику тромбоза [2].

Высокий уровень сахара в крови

Глюкокортикоиды могут повышать уровень сахара в крови и увеличивать риск развития диабета.

Увеличение веса

ГК могут вызывать задержку жидкости и повышенный аппетит, что приводит к увеличению веса.

На развитие осложнений от глюкокортикоидов, помимо дозы, сильно влияют другие сопутствующие факторы. К ним относят возраст и пол пациента, наличие артериальной гипертензии, метаболического синдрома, нарушения жирового обмена, а также параллельный прием других лекарств. Эти факторы могут способствовать возникновению нежелательных эффектов ГК даже при приеме относительно небольших доз — от 5 до 10 мг преднизолона в сутки [2].

Какая доза ГК считается безопасной? 

Существует специальный термин для обозначения безопасной дозы ГК — «порог Кушинга». Предполагается, что дозы ниже этого порога относительно безопасны.

Но важно понимать, что толерантность к глюкокортикоидам индивидуальна у каждого человека. Поэтому у некоторых пациентов даже при более высоких дозах почти не развиваются нежелательные лекарственные реакции. А у других проблемы появляются и при дозах ниже 7,5 мг/сут.

Доказано, что частота некоторых побочных эффектов от ГК линейно увеличивается с дозой, как, например, увеличение веса, нарушение сна и атрофия кожи. А другие побочные эффекты (например, глаукома, депрессия и стероидный психоз) связаны с конкретными пороговыми дозами [2, 9].

Дозы менее 5 мг преднизолона в сутки (или эквивалентная доза другого ГК) наиболее безопасны [5], поэтому такой диапазон доз считается приемлемым как для скептиков, так и для сторонников ГК-терапии [2].

Как можно свести к минимуму риски применения глюкокортикоидов?

ГК — это препарат с сильным токсическим эффектом при неправильном применении. Назначить глюкокортикоиды может только врач. Ревматолог будет принимать решение о необходимости назначения препарата строго индивидуально, рассматривая в совокупности все факторы, повышающие риск развития осложнений у конкретного пациента [1]. Он будет учитывать возраст, пол, наличие артериальной гипертензии, метаболический синдром, нарушения жирового обмена и прием других лекарств пациентом.

Чтобы свести к минимуму риски использования глюкокортикоидов, крайне важно использовать их в самой низкой эффективной дозе в течение как можно более короткого периода времени [13–15]. ГК желательно отменить не позднее чем через 3–6 месяцев от начала терапии. При необходимости более длительного применения поддерживающая доза ГК не должна превышать 7,5 мг/сут [1].

Чтобы минимизировать возможные побочные эффекты, принимающему ГК нужно регулярно мониторить уровень сахара в крови, артериальное давление и плотность костной ткани. Врачи также могут порекомендовать принимать добавки кальция и витамина D для профилактики потери костной массы и прием определенных препаратов для лечения остеопороза.

Вводить ГК внутрисуставно рекомендуется не чаще 1 раза в 3 месяца. Более высокая частота приводит к развитию побочных эффектов [1].

Последние рекомендации Европейской лиги по борьбе с ревматизмом предлагают использование ГК в качестве дополнительного лечения к стандартным синтетическим базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) и рекомендуют для снижения симптомов воспаления в течение короткого периода времени, необходимого для развития эффекта БПВП. В то время как специалисты Американского колледжа ревматологов по лечению РА склоняются к более редкому назначению ГК. Однако рекомендации относительно режимов дозирования и путей введения остаются относительно расплывчатыми [8].

Резюмируем

Глюкокортикоиды играют важную роль в лечении ревматоидного артрита, особенно в сочетании с другими препаратами. Но при этом при длительном применении ГК несут в себе серьезные риски из-за своей высокой токсичности. Среди нежелательных лекарственных эффектов от ГК можно выделить потерю костной массы, инфекции, надпочечниковую недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, повышение уровня сахара в крови, увеличение веса.

Поэтому очень важно использовать ГК только под постоянным и пристальным наблюдением ревматолога. Врач подберет такую схему лечения, чтобы использовать ГК в самой низкой эффективной дозе в течение как можно более короткого периода времени.