Что такое псориатический артрит?

Псориатический артрит в цифрах

Псориатический артрит развивается у каждого пятого больного псориазом и у каждого четвертого — при тяжелом течении болезни. Однозначной связи между тяжестью течения псориаза и развитием болезни пока не установлено. Однако в небольших проведенных исследованиях было показано, что чем больше у пациента очагов псориаза, тем выше риск поражения суставов [1].

Псориатический артрит может быть в любом возрасте, чаще — у взрослых в 20–60 лет [1]. Женщины и мужчины болеют одинаково часто, но у мужчин чаще происходит поражение позвоночника [6]. У детей псориатический артрит встречается редко, преимущественно до двух лет или в школьном возрасте [5].

По разным данным, заболеваемость в разных странах составляет от 8 до 100 тысяч человек. Но поскольку болезнь сложно диагностируется, особенно на ранних стадиях, можно предположить, что на самом деле псориатический артрит встречается чаще [6].

В 70% случаев псориаз возникает до поражения суставов и позвоночника. У 20% — одновременно, и лишь у 15–20% воспаление суставов начинается раньше, чем появляются высыпания на коже [1]. От начала поражения кожи до появления изменений со стороны суставов проходит разное время. У одних пациентов это всего 2–4 недели, у других — около 10 лет [11]. Подробнее о симптомах псориаза читайте по ссылке.

Причины развития псориатического артрита

Точные причины развития псориатического артрита не известны. Большинство ученых сходится во мнении, что болезнь — это результат сложного сочетания генетической предрасположенности, особенностей реагирования иммунной системы и влияния различных факторов окружающей среды [1, 6].

Генетическая предрасположенность. Известно, что более 40% людей, страдающих псориатическим артритом, имеют близких родственников (родителей, бабушек и дедушек) с таким же поражением суставов или кожной сыпью. Отмечается связь заболевания с HLA-системой гистосовместимости — группой особых белковых молекул, которые помогают организму распознавать свои и чужие клетки и запускать необходимую реакцию иммунитета. При псориатическом артрите эта схема нарушена, и иммунная система работает против собственных клеток [13, 15].

Факторы риска. Они меняют иммунный ответ и создают условия для развития псориатического артрита при наличии наследственной предрасположенности к болезни:

• Травмы и перенесенные операции [6].
• Инфекции: вирусные, бактериальные и грибковые [6].
• Неадекватная физическая нагрузка [6].
• Лишний вес и ожирение. Как это влияет, до конца неизвестно. Есть мнение, что жировая ткань выделяет вещества, которые отвечают за развитие воспаления — интерлейкины, ФНО-α и другие [14].
• Гормональные нарушения. Их влияние на развитие псориатического артрита до конца не изучено. Есть мнение, что гормональные изменения в подростковом периоде и болезни щитовидной железы создают условия для развития болезни. Замечено также, что у женщин во время беременности симптомы артрита стихают, а в менопаузу усиливаются [10].
• Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция [6].
• Заболевания пищеварительного тракта, в том числе гастрит и холецистит [6].
• Психоэмоциональный стресс. Во 70% случаях он становится фактором начала развития болезни и в 65% случаев приводит к обострениям [10].
• Курение табака [14].
• Прием некоторых лекарственных препаратов [11].

Как развивается псориатический артрит

В течении псориатического артрита ключевую роль играет нарушение работы клеточного и гуморального звена иммунитета. При этом образуется множество цитокинов, которые запускают воспалительные процессы в тканях.

Цитокины — это особые сигнальные молекулы, своего рода азбука человеческого организма. Они образуются в активных иммунных клетках и участвуют в различных процессах, в том числе и воспалении. При псориатическом артрите цитокинов становится очень много. Под их влиянием в тканях происходят изменения. Прежде всего страдают суставы — в их синовиальных оболочках расширяются и становятся слишком проницаемыми капилляры, развивается отек, усиливается инфильтрация иммунных клеток вокруг сосудов. Воспалительная жидкость, содержащая Т-лимфоциты, макрофаги и другие иммунные клетки, пронизывает ткани сустава и приводит к появлению характерных симптомов болезни — к боли, отеку, снижению подвижности [1, 9].

В развитии болезни играют роль и другие факторы:

• Нарушение работы нервных волокон. В результате активного иммунного ответа они становятся слишком чувствительными к любым воздействиям. Человек всего лишь прикасается к суставу, но чувствует сильную боль [9].
• Разрастание новых сосудов. В медицине это явление называется «неоангиогенез». Под влиянием цитокинов в суставах разветвляется сосудистая сеть, что приводит к еще большему отеку, инфильтрации тканей и усилению симптомов [4].

При псориатическом артрите наблюдается дисбаланс противо- и провоспалительных цитокинов. В частности, в крови пациентов выявляется повышенное количество ФНО-α, и чем его больше — тем заметнее активность воспаления. Установлено, что этот цитокин играет большую роль в том, что болезнь становится хронической и постепенно разрушается хрящ в суставе. ФНО-α повышает содержание СРБ и других белков острой фазы, запускает выработку свободных радикалов и усиливает остеокластогенез — разрастание костей [11].

Симптомы псориатического артрита

Для псориатического артрита характерно поражение суставов, позвоночника и энтезисов — мест прикрепления связок и сухожилий к кости.

Артрит

У 70% пациентов наблюдается асимметричное поражение — только на одной стороне. Как правило, воспаление захватывает один или несколько суставов: коленные, лучезапястные, локтевые, голеностопные и мелкие на кистях и стопах. Общее число воспаленных суставов — не более четырех. Появляется боль и отек в пораженном суставе, ограничивается его подвижность [1].

Симметричный артрит встречается в 15–20% случаев. При этом страдают суставы сразу с двух сторон и, как правило, их больше пяти. Такой тип артрита называют ревматоидоподобным. Он и протекает не так, как псориатический, а больше похож на ревматоидный артрит. У пациента появляется боль и отек суставов, характерна утренняя скованность — с утра и после длительного неподвижного положения шевелиться сложно, но после физической нагрузки наступает улучшение [1].

Отличить симметричную форму псориатического артрита от ревматоидного артрита бывает непросто. Врачи ориентируются на такие критерии [1, 6]:

• Поражение сразу нескольких суставов на одной оси, например, все суставы одного пальца.
• Поражение преимущественно дальних (дистальных) суставов на больших пальцах кистей и стоп, чего не бывает при ревматоидном артрите.
• Много выпота (жидкости) в измененном суставе.

Особая форма псориатического артрита — мутилирующий артрит. Развивается у 5% людей с псориазом и приводит к значительному разрушению кости. При этом пальцы на кистях и стопах становятся короче, возникают деформации, подвывихи и укорочения [1].

Спондилит

Этим термином обозначают поражение позвоночника. При спондилите появляются боли в спине, возникает скованность движений. Почти всегда спондилит сочетается с псориатическим артритом. Крайнее редко бывает такая ситуация, когда есть только боли в спине, но нет изменений в суставах [1, 6].

Боль в спине при псориатическом спондилите возникает ночью и усиливается в утренние часы или после длительного неподвижного положения. Локализуется преимущественно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Проходит после физической нагрузки. Многие пациенты чувствуют себя лучше после утренней зарядки или небольшой прогулки [1, 6].

Дактилит

Воспаление пальцев, или дактилит, возникает при одновременном поражении связок, отвечающих за сгибание или разгибание пальца, и сустава. При остром процессе палец становится утолщенным, синюшным, отечным, болезненным — развивается сосискообразная деформация. Пациент с трудом сгибает пальцы, не может выполнять мелкую работу, например захватывать ручку или карандаш. При хроническом сохраняются те же симптомы, но нет выраженной боли [6].

Дактилит развивается уже на ранних стадиях псориатического артрита и считается неблагоприятным признаком. Без лечения приводит к деформации костей и серьезным функциональным нарушениям [6].

Энтезит

Энтезит — это воспаление энтезисов, таких мест, где крепятся связки и сухожилия к кости. По наблюдениям врачей, встречается у 50–60% пациентов. Чаще всего в процесс вовлекается пятка — место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости.

При энтезите появляется боль, иногда отек в области пятки. Со временем становится сложно ходить и даже просто наступать на ногу [6]

Как протекает псориатический артрит у детей

У детей псориатический артрит бывает в двух вариантах [5]:

• Первый вариант встречается в 1–2 года. Болеют чаще девочки. Обычно поражено не более четырех суставов, но уже есть дактилит и увеит — воспаление сосудистой оболочки глаз.
• Второй вариант у детей 6–12 лет. Одинаково часто болеют мальчики и девочки. В этом случае в процесс вовлекается сразу несколько суставов, часто развивается спондилит, дактилит и энтезит.

Осложнения псориатического артрита

Без лечения псориатический артрит может привести к развитию следующих осложнений [1, 5, 6]:

• Деформация суставов. В начальной стадии болезни воспалительный процесс обычно поражает не более четырех суставов. При прогрессировании в процесс вовлекается множество суставов, а воспаление захватывает не только хрящ, но и переходит на кость, разрушая ее. Сустав деформируется, пациенту становится сложно шевелить пальцами, выполнять привычную работу и ухаживать за собой.
• Деформация пальцев. Возникает в результате дактилита. Воспалительный процесс приводит к появлению плотного отека и сосискообразной деформации, что также ограничивает подвижность человека.
• Нарушение походки. Развивается при воспалении ахиллова сухожилия, которое крепится к пяточной кости. Пациент начинает хромать на одну или обе ноги.
• Ограничение подвижности. Возникает при псориатическом спондилите, когда в процесс вовлекается шейный или поясничный отдел позвоночника.
• Дистрофия ногтей. Ногти становятся тонкими, легко ломаются и расслаиваются, на них появляются точечные вкрапления.

Какие заболевания сопутствуют псориатическому артриту

Люди, страдающие псориатическим артритом, также сталкиваются с различными сопутствующими заболеваниями. Эти болезни развиваются по схожим механизмам и значительно снижают качество жизни [16, 18].

• Заболевания сердца. Повышается риск развития инфаркта миокарда, пороков сердца, нарушения ритма и инсульта. У половины пациентов с псориатическим артритом развивается артериальная гипертензия, у 42% — ишемическая болезнь сердца, а у 16% — нарушение мозгового кровообращения [17, 18].
• Сахарный диабет. Нередко сочетается с ожирением и приводит к развитию метаболического синдрома [17, 18].
• Воспалительные заболевания кишечника. Сопровождается болью и спазмами в животе, жидким стулом, нарушением всасывания пищи и, как результат, вторичным гиповитаминозом [17, 18].
• Увеит. Воспаление сосудистой оболочки глаз может привести к ухудшению или даже потере зрения [17, 18].
• Тревога и депрессия. Изменения психики не всегда связаны с активным воспалительным процессом. Они могут быть вызваны общим дискомфортом, хронической болью, ограничением подвижности и снижением качества жизни на фоне болезни [17, 18].

Диагностика псориатического артрита

Диагностика заболевания включает оценку клинических симптомов, лабораторные и инструментальные методы обследования.

Клинические симптомы

Диагноз «псориатический артрит» устанавливают на основании критериев CASPAR (Classification Сriteria for Psoriatic Arthritis), согласно которым у пациента должны быть признаки воспаления суставов (артрит, спондилит или энтезит) и более 3 баллов из данных опроса и осмотра [6]. Критерии диагностики представлены в таблице:

Лабораторная диагностика

Всем пациентам с псориатическим артритом врач назначает сдать анализы крови, чтобы оценить такие показатели [1]:

• СОЭ — скорость оседания эритроцитов. Ускорение СОЭ указывает на высокую активность воспалительного процесса и является прогностически неблагоприятным признаком.
• СРБ — С-реактивный белок. Он также отражает степень активности псориаза.
• РФ — ревматоидный фактор. При псориатическом артрите РФ в крови нет, что позволяет отличить его от других воспалительных заболеваний суставов, например от ревматоидного артрита. Однако у 5–10% людей с псориатическим артритом РФ будет положительным.
• Мочевая кислота. У 20% больных ее уровень повышается, как при подагре, однако другие симптомы подагры не обнаруживаются.
• HLA-В27. Антиген выявляется у 40–50% больных псориатическим артритом.

Инструментальная диагностика

Всем пациентам с подозрением на псориатический артрит врач обязательно назначает рентгенографию кистей и стоп, таза и позвоночника. В пользу заболевания говорят такие признаки [1, 5, 6]:

• Сужение суставных щелей на ранних стадиях болезни и появление эрозий — на поздних. Эрозия сначала захватывает края сустава, затем распространяется к центру.
• Разрушение дальних фаланг пальцев кисти.
• Появление костных выступов и сращений (анкилозов).
• Воспаление надкостницы — наружного слоя кости.

Если воспаление в суставах возникает до появления псориаза — кожных высыпаний, псориатический артрит бывает трудно отличить от других состояний. Его легко спутать с ревматоидным артритом, подагрой и остеоартритом, а при поражении позвоночника — с анкилозирующим спондилитом [1].

Лечение псориатического артрита

Псориатический артрит считается хроническим процессом. Поэтому его лечение сводится к достижению ремиссии или хотя бы устранению неприятных симптомов. Важно также замедлить прогрессирование болезни и не допустить развития осложнений.

Лечение псориатического артрита включает медикаментозную и немедикаментозную терапию. Для медикаментозного лечения используются следующие средства:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Влияют на симптомы болезни — боль, отек, покраснение суставов, другие проявления энтезита, спондилита и дактилита, но не тормозят ее прогрессирование. Обычно врач назначает НПВС при активном воспалении вместе с кортикостероидами. Если воспалительный процесс не слишком активный, допускается применение только НПВС [1, 7].

Глюкокортикостероиды. Как и НПВС, влияют на симптомы, но не на прогрессирование болезни. Обычно врач назначает кортикостероиды местно — в пораженный сустав, чтобы снизить риск побочных реакций [1, 7].

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Подавляют активность воспалительного процесса, замедляют прогрессирование болезни и снижают риск развития осложнений. Обычно врач назначает БПВП в минимальной дозировке, а затем подбирает оптимальную дозу с учетом активности воспаления и индивидуальной реакции пациента [1, 7].

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Влияют на различные элементы развития болезни, подавляют воспаление в коже, суставах и позвоночнике, но при этом не действуют на другие звенья работы иммунной системы [7, 8].

Для лечения псориатического артрита применяются следующие группы ГИБП:

• Ингибиторы ФНО-α. ГИБП подавляют выработку этого противовоспалительного цитокина и нарушают те звенья иммунного ответа, которые приводят к развитию болезни. В частности, препятствуют проникновению иммунных клеток в очаг воспаления и предупреждают разрушение костной ткани [8].
• Моноклональные антитела к интерлейкинам. ГИБП воздействуют на интерлейкины или рецепторы к ним, подавляют развитие воспалительного процесса и тормозят прогрессирование болезни [7].

До назначения медикаментозной терапии врач проводит полное обследование пациента. В частности, перед лечением ГИБП нужно обследоваться на туберкулез — сделать пробу Манту и рентгенографию грудной клетки [1, 3].

Немедикаментозная терапия включает:

• Физиотерапию. Применяется магнитотерапия, лазеротерапия, бальнеолечение и иглоукалывание [1].
• Лечебную физкультуру. Адекватная физическая нагрузка улучшает кровоток в суставах, снижает активность воспаления, помогает избавиться от боли и скованности [19].

Прогноз при псориатическом артрите

Псориатический артрит — это хроническая патология, которая без лечения может привести к существенному ограничению движений и стать причиной инвалидности. Своевременно начатая и правильно подобранная терапия снижает риск развития осложнений и улучшает качество жизни. Поэтому важно вовремя обратиться к ревматологу, тщательно следовать его рекомендациям и не заниматься самолечением [1]