Системная склеродермия и беременность: что нужно знать

Можно ли беременеть при системной склеродермии?

Благодаря использованию новых препаратов, позволяющих контролировать системную склеродермию, беременность у женщин с ССД сегодня не редкость. Тем не менее важна оценка потенциальных рисков [2, 3]. Тактику в первую очередь определяет форма и активность заболевания [1].

Беременность разрешена

Планировать беременность «прямо сейчас» допустимо пациенткам с легким течением системной склеродермии [2]. Как правило, это женщины с лимитированной формой заболевания, которая проявляется феноменом Рейно, поражением кожи в области кистей, стоп и лица, отсутствием или минимальными склеротическими изменениями во внутренних органах [1–3]. В таких случаях риски можно оценить как низкие и, если ремиссия стойкая, можно подумать о зачатии [2].

Беременность лучше отложить

Обострение системной склеродермии — противопоказание для планирования беременности [2, 3]. Повышение активности воспаления требует интенсивной терапии [1]. Многие препараты могут оказывать негативное действие на плод [4, 5], поэтому лучше вначале восстановить контроль над болезнью, а затем обдумывать репродуктивные планы [2].

Беременность крайне нежелательна

Отказаться от беременности и использовать альтернативные возможности врачи обычно рекомендуют при тяжелом течении системной склеродермии. Фиброзные изменения в легких, сосудах и сердце приводят к резкому снижению функциональной активности органов. В условиях возрастающей при беременности нагрузки они могут стать причиной развития легочной и сердечной недостаточности. В результате поражения почек может развиваться склеродермический почечный криз (СПК), проявляющийся неконтролируемым повышением артериального давления и почечной недостаточностью [2, 3]. Это реальная угроза для жизни женщины [2, 5, 6].

Важно! Следует учитывать, что прерывание беременности может спровоцировать обострение склеродермии [2]. Поэтому важно до зачатия проконсультироваться с ревматологом и акушером-гинекологом [2].

Могут ли возникнуть сложности с зачатием?

Влияние системной склеродермии на фертильность зависит как от самого заболевания, так и от терапевтических вмешательств, применяемых для лечения заболевания [3]. По одним данным, фертильность в большинстве случаев остается нормальной [2, 7], по другим — снижается из-за связанных с ССД изменений в репродуктивной системе [3].

Факторы, которые могут затруднить наступление беременности [2, 3]:

• нарушение менструального цикла: редкие менструальные циклы (олигоменорея) и полное отсутствие менструаций — аменорея [3, 4];
• истощение фолликулярного запаса, то есть резкое снижение количества яйцеклеток в яичниках из-за фиброза и цитотоксического действия некоторых лекарств [3, 7];
• гормональные сбои, связанные с аутоиммунным поражением эндокринных желез, например щитовидной железы [3].

Важно! К сожалению, при длительном и активном течении ССД может развиваться бесплодие. Поэтому более раннее планирование рождения ребенка в ряде случаев может помочь не упустить подходящий момент [3].

Как обычно протекает беременность у женщин с ССД?

Акушеры-гинекологи относят беременность у женщин с системной склеродермией к категории высокого риска [2, 8]. Исследования показывают, что при ССД чаще случаются спонтанные выкидыши и преждевременные роды. Однако в основном потери наблюдаются у пациенток с тяжелым вариантом заболевания и фиброзом внутренних органов [2, 7, 8].

Из-за склеродермического поражения сосудов плаценты и почек возрастает угроза преэклампсии — состояния, опасного для жизни женщины и плода [2, 3]. Появление таких ранних симптомов, как отеки и повышение артериального давления, врачи рассматривают как показание для госпитализации [2].

Что касается негативного влияния на плод, то его чаще не наблюдают [2, 8]. Препараты, опасные для ребенка, отменяют накануне зачатия [2, 4]. Нарушение кровоснабжения из-за сосудистого фиброза плаценты иногда приводит к задержке развития плода, но это проявляется в основном низким весом при рождении [2, 3, 7, 8].

В 83% случаев беременность заканчивается рождением жизнеспособного ребенка. Половина родов происходит в срок, остальные — до 37 недель беременности. При этом примерно 9 женщин из 10 рожают самостоятельно, и только в 10% случаев врачам приходится прибегать к кесареву сечению по акушерским показаниям.

Как беременность влияет на течение склеродермии?

Исследования показывают: в подавляющем большинстве случаев беременность не приводит к ухудшению течения склеродермии [2, 3, 6]. Однако обострения все же могут случаться. Чаще это происходит в первом триместре беременности, реже — спустя 1–2 месяца после ее завершения [2]. Риск выше при изначально нестабильном течении ССД, тяжелом поражении кожи и вовлечении в процесс внутренних органов — в этом случае требуется особое внимание [2, 6].

У некоторых женщин во время беременности состояние кожи и общее самочувствие даже улучшается. Снижение активности заболевания обычно наблюдают во втором и третьем триместре. Связывают это с тем, что в этот период начинают работать надпочечники ребенка и выделяемые ими гормоны попадают в кровь матери. Кроме того, к этому моменту существенно замедляется метаболизм кортикостероидов в организме женщины. Увеличение их общего количества позволяет дополнительно подавлять воспалительные процессы и разрастание соединительной ткани [2, 3].

Важно! Лечение ССД во время беременности обычно продолжается [2, 3], но препараты подбирают таким образом, чтобы не навредить плоду. Так, считается безопасным использование поддерживающих доз кортикостероидов [2]. В случае обострения их дозы могут увеличивать. Из других иммунодепрессантов в ряде случаев возможно использование азатиоприна [3, 5].

Практические рекомендации

1. Беременность при системной склеродермии в идеале не должна быть спонтанной. Решение нужно принимать взвешенно с участием ревматолога и акушера-гинеколога [2, 5].
2. Планирование беременности включает стандартный комплекс обследований, дополненный с учетом необходимости оценки активности и тяжести ССД [2, 5].
3. На этапе планирования врач обычно должен отменить препараты, способные вызвать пороки развития плода: метотрексат — за 3 месяца до зачатия, микофенолат — за 1,5 месяца, циклофосфамид — за 3 месяца [5]. Для уменьшения риска спонтанных нарушений рекомендуется принимать фолиевую кислоту, а для улучшения кровообращения — антиагреганты [7].
4. Для лечения ССД во время беременности могут применяться как препараты с установленным профилем безопасности, так и лекарства, использование которых допустимо лишь в особых случаях. Формулировка в инструкции «противопоказан при беременности» не означает, что препарат никогда не может быть назначен, — решение всегда принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации.
5. Во время беременности важно регулярно посещать акушера-гинеколога и ревматолога (терапевта). Причем визиты к врачу, лечащему ССД, нужно совершать не реже одного раза в месяц, а лабораторное исследование для оценки активности заболевания проходить не реже одного раза в триместр [2].
6. Системная склеродермия не показание для кесарева сечения. Решение об операции принимается в индивидуальном порядке на основе анализа данных о состоянии здоровья женщины и плода, а также исходя из акушерской ситуации [2].
7. Наблюдение должно продолжаться после родов. Стандартно визит к гинекологу нужно планировать через 6–8 недель, к ревматологу тоже нужно обратиться в течение первых двух месяцев. Это необходимо, чтобы своевременно выявить послеродовые осложнения и возможное обострение ССД [2].

Таким образом, беременность при системной склеродермии возможна, но перед тем как принять решение, нужно обратиться к врачу и оценить риски. Подготовка к зачатию, продолжение противовоспалительной терапии и регулярный контроль у акушера-гинеколога и ревматолога повысят шансы на успех.