Как достичь ремиссии при ревматоидном артрите

Что такое ремиссия при РА

Пока ревматоидный артрит не научились излечивать полностью. Но современные методы лечения позволяют перевести заболевание в стадию клинической ремиссии — состояние, когда у пациента отсутствуют признаки активного воспаления. Человек в ремиссии чувствует себя здоровым или почти здоровым — он может полноценно жить, работать и заниматься повседневными делами. Стойкой ремиссией РА считается клиническая ремиссия длительностью от 6 месяцев [1].

При этом у разных пациентов состояние во время ремиссии может отличаться. Для кого-то это полное отсутствие симптомов, для других при ремиссии возможны случайные редкие вспышки болезненности или утренней скованности суставов [5]. Подробнее о конкретных критериях ремиссии мы расскажем дальше в статье.

Для достижения ремиссии нужно принимать препараты, назначенные врачом. Самопроизвольная ремиссия (та, которая случается без лечения) бывает очень редко и чаще всего в начале заболевания. Если не начать лечение вовремя, то закономерно наступает обострение — активность заболевания возрастает и самочувствие человека ухудшается [1].

При этом ремиссия при РА — довольно сложный вопрос. На эту тему до сих пор ведутся научные дискуссии: остается много теоретических и клинических проблем, которые касаются как самого понятия «ремиссия», так и ее критериев. Это связано с разнообразным течением заболевания — РА можно рассматривать не как одну болезнь, а как клинико-иммунологический синдром [3]. Также достижение ремиссии усложняется наличием возможных сопутствующих патологий, которые могут ухудшать течение РА или препятствовать назначению некоторых противоревматических препаратов.

Как часто пациенты с РА достигают ремиссии: статистика

Статистика по частоте достижения ремиссии среди пациентов с РА очень разнится — исследования говорят о цифрах от 10 до 60%. Самые важные факторы для достижения ремиссии — ранняя диагностика и агрессивное лечение современными препаратами [6].

Появление новых лекарственных средств — генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и ингибиторов «сигнальных молекул», а также совершенствование стратегии лечения стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и глюкокортикоидами (ГК) привело к кардинальному улучшению прогноза при ревматоидном артрите [3].

Если терапия проводится по современным стандартам, стойкая ремиссия достигается у 20–40% пациентов [3]. Если при этом болезнь диагностировали рано и начали лечение в первые полгода — ремиссии достигают более 50% пациентов [1].

При раннем лечении РА генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) частота ремиссии может превышать 60% [6].

«Безлекарственная» ремиссия, которая определяется как отсутствие симптомов заболевания после отмены ГК, ГИБП и БПВП, наблюдается у 10–15% пациентов с РА [3].

Как достичь ремиссии

Единственный проверенный способ добиться ремиссии — это принимать назначенные врачом препараты и вести здоровый образ жизни, который включает в себя сбалансированное питание и регулярную физическую активность.

Какие еще факторы влияют на достижение ремиссии:

1. Ранняя диагностика и раннее начало медикаментозного лечения увеличивают шансы на ремиссию. Кроме того, чем раньше начинается лечение, тем меньше будет степень поражения суставов.
2. Избыточный вес может снизить шансы на ремиссию. Избыток жира провоцирует воспалительные процессы, которые могут усугубить симптомы РА. Некоторые пациенты с избыточным весом или ожирением реагируют на лечение медленнее и слабее. Помимо этого, избыточный вес создает дополнительную нагрузку на болезненные суставы.
3. Людям с положительным результатом теста на ревматоидный фактор (РФ) или высоким уровнем антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) труднее достичь ремиссии. Они также подвержены риску более тяжелого течения заболевания. Если у вас положительный результат на эти антитела, вам для достижения ремиссии, вероятно, потребуется более агрессивная терапия и более частое наблюдение у врача [5].
4. Если у пациента низкий уровень активности заболевания в начале лечения, то он с большей вероятностью сможет достичь и поддерживать ремиссию [6].

Человек с РА может пройти через множество периодов ремиссий и рецидивов. Прекращение приема лекарств часто бывает причиной рецидива, но некоторые люди могут со временем стать устойчивыми к своим лекарствам. В этом случае врач меняет схему лечения — изменяет препараты, дозировки или комбинирует несколько лекарств. Поэтому важно сразу сообщать ревматологу об изменениях в своем состоянии — это позволит врачу вовремя скорректировать план лечения и помочь пациенту вести полноценную жизнь.

Какие есть заблуждения относительно ремиссии при РА

Расскажем про несколько самых популярных мифов о ремиссии при ревматоидном артрите: какие существуют заблуждения и что об этом говорит наука.

Миф: Если вы достигли ремиссии — значит, у вас больше нет ревматоидного артрита

Факт: Ремиссия может быть временной или устойчивой, но пока современная медицина не знает, как излечить РА полностью. Прием лекарств в соответствии с предписаниями, поддержание здорового веса, здоровое питание, управление стрессом и другие полезные привычки делают ремиссию более длительной.

Миф: Правильная диета может привести к ремиссии

Факт: В целом здоровое сбалансированное питание — важная часть лечения ревматоидного артрита и улучшения самочувствия. Существуют определенные продукты, которые могут помочь снизить воспаление в организме. Но одна лишь диета без сопутствующего лечения никогда не сможет привести к ремиссии при РА.

Миф: Достижение ремиссии означает, что вы можете сразу же прекратить прием лекарств

Факт: При достижении и удержании ремиссии в течение нескольких месяцев врач может порекомендовать снижение дозы или увеличение интервалов приема препаратов. Даже если это ваш случай, дозу лекарства нужно будет снижать постепенно. При этом важно иметь реалистичные ожидания: отказ от препаратов может спровоцировать обострение заболевания и тогда будет необходимо возобновить прием лекарств. В некоторых случаях для поддержания ремиссии врач может порекомендовать продолжать прием лекарств в текущей дозе.

Миф: Прием добавок, таких как рыбий жир и куркумин, увеличивает ваши шансы на достижение ремиссии

Факт: Добавки с рыбьим жиром и куркумином действительно обладают противовоспалительными свойствами, но ни одна БАД не увеличивает шансы на достижение ремиссии. Единственный проверенный способ добиться ремиссии при РА — это принимать назначенные врачом лекарства и вести здоровый образ жизни, который включает в себя сбалансированное питание и физическую активность.

Миф: Прием ГИБП — единственный способ добиться ремиссии

Факт: Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — очень мощные лекарства, которые многим пациентам с РА помогают достичь ремиссии. Но для некоторых людей прием препаратов, относящихся к группе традиционных БПВП, тоже имеет достаточный эффект. Также следует учитывать, что лекарственная схема может быть эффективной какое-то время, а затем перестать работать. Поэтому важно следить за симптомами и регулярно консультироваться со своим врачом для своевременной корректировки лечения [2].

Какие есть критерии ремиссии при РА

Для определения ремиссии ориентируются на клинические параметры (припухлость и болезненность суставов, утренняя скованность и др.), данные лабораторных тестов и на субъективную оценку своего состояния пациентом. Считается, что заболевание находится в ремиссии, если:

• у пациента не больше одного припухшего сустава;
• не больше одного болезненного сустава;
• оценка пациентом активности заболевания — 1 балл и меньше (по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10);
• анализ крови показывает незначительное воспаление или его отсутствие по уровню С-реактивного белка (ключевого маркера воспаления) — не более 10 мг/л;
• или упрощенный индекс активности РА (SDAI) ≤ 3.3 [5, 7].

Эти критерии используются учеными при проведении клинических испытаний и могут использоваться ревматологами во всем мире, чтобы определить, находится ли РА в стадии ремиссии.

Для характеристики состояния ремиссии разработано несколько индексов, у каждого из них есть свои плюсы и минусы. Например, существует индексы DAS и DAS28: их значения сильно зависят от «острофазовых» показателей крови — СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ). Это может «преувеличивать» реальную эффективность некоторых препаратов, например ингибиторов интерлейкина-6 и Янус-киназ, которые очень быстро снижают лабораторные параметры воспаления в крови, а число болезненных и припухших суставов уменьшается постепенно.

Сегодня, согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR), для характеристики ремиссии рекомендуется учитывать значения индекса SDAI и критерии Boolean [3].

Упрощенный индекс оценки активности РА — SDAI — близок по набору исходных компонентов к индексу DAS28, но отличается от него добавлением ООАВ — общей оценки активности болезни врачом. В индексе SDAI суммируются пять параметров: ООАВ + ООАБ (общая оценка активности болезни больным, см) + ЧПС (число припухших суставов) + ЧБС (число болезненных суставов) + СРБ (С-реактивный белок, мг/дл) [4].

Однако корректно подсчитать ЧПС и ЧБС может только квалифицированный специалист-ревматолог. Кроме того, такая оценка не всегда позволяет выявить субклиническое воспаление суставов и околосуставных структур, например теносиновит (поражение сухожилия).

В определении ремиссии при РА есть еще один проблемный момент, связанный с важным показателем, входящим во все индексы, — общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ). Треть пациентов с РА, у которых нет болезненных и припухших

суставов, а анализ крови показывает незначительное воспаление или его отсутствие, отмечают значения ООЗБ больше 1. То есть субъективно такие пациенты не чувствуют себя здоровыми. Для этого состояния существует специальный термин — «около ремиссии» (near-remission). Состояние «около ремиссии» наблюдается значительно чаще, чем сама ремиссия. Повышенный бал по ООЗБ может быть связан не столько с активностью воспаления, сколько с социальными, демографическими, психологическими факторами и наличием сопутствующих заболеваний. Такие пациенты для достижения ремиссии часто нуждаются не в усилении противовоспалительной терапии, а в подборе адекватной анальгетической терапии, физиотерапии, коррекции психологических факторов, например в приеме антидепрессантов [3].

Резюмируем

Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание, вылечить полностью его пока невозможно. Но можно достичь ремиссии — состояния, когда пациент чувствует себя здоровым, может полноценно работать, учиться и заниматься бытовыми делами. Достижение ремиссии зависит от множества факторов, но важнейшие из них — ранняя диагностика заболевания и быстрое начало лечения современными препаратами. Даже устойчивая длительная ремиссия не означает, что обострений больше не будет. Внимательное следование схеме лечения от врача, здоровое питание и физическая активность смогут сделать ремиссию более длительной. Но нужно быть готовым, что для стабилизации достигнутого успеха потребуется длительная терапия поддерживающими дозами лекарств [1].