Что такое ревматоидный артрит?

По данным Всемирной организации здравоохранения, ревматоидным артритом болеет 1% населения планеты [5]. У пожилых людей он встречается в 5%. Каждый год ревматоидным артритом заболевают от 5 до 50 человек на 100 000 населения [17].

1 % населения планеты* болеет ревматоидным артритом

*до 2%, согласно другим источникам

Ревматоидный артрит распространен по всему миру, и ему подвержены все этнические группы.

Часто встречается мнение, что ревматоидный артрит — болезнь старушек и стариков, но это не так. Это аутоиммунное заболевание, а значит, оно не связано с возрастом.

Что значит аутоиммунное? При ревматоидном артрите нарушается функционирование иммунной системы человека — она начинает воспринимать собственные ткани суставов как чужеродные и повреждать их.

Заболеть ревматоидным артритом может любой человек в любом возрасте, даже ребенок. Ревматоидный артрит у детей младше 16 лет называется ювенильным. Однако чаще всего от ревматоидного артрита страдают женщины — в 75% случаев. Впервые болезнь проявляется у них в среднем в 40–50 лет [18]. 

​5–50 из 100 000 человек заболевают ежегодно

Смотрите лекцию доктора медицинских наук Мазурова Вадима Ивановича о ревматоидном артрите

​Статистика ревматоидного артрита

• 0,6% населения России страдает от РА. При этом в мире от РА страдает от 0,3 до 1,2%. Или, согласно другим данным, от 0,5 до 2% [1, 6].
• 40–55 лет — в этом возрасте чаще всего РА диагностируют впервые. При этом ревматоидный артрит может встречаться как у пожилых людей, так и у детей — в таком случае он будет называться ювенильным идиопатическим артритом [1].
• 2–3 раза чаще ревматоидный артрит встречается среди женщин. Согласно действующей версии клинических рекомендаций, соотношение между женщинами и мужчинами, у которых диагностировали РА, составляет 3:1. Однако это соотношение сохраняется до 50 лет. После 50 лет РА встречается почти в равной степени как у мужчин, так и у женщин [1].
• 37–60% пациентов становятся инвалидами через 8–10 лет после начала заболевания. Согласно другим данным, в течение первых 3–5 лет половина пациентов становится нетрудоспособными, а через 20 лет треть пациентов становится полными инвалидами [1, 9].
• 85% пациентов получают базисную противовоспалительную терапию. Еще 10% используют комбинированные схемы лечения, в том числе с глюкокортикоидами, и лишь 5% пациентов получают комбинированное лечение с использованием ГИБП [9].
• На 25% снижается риск стать инвалидом, если вовремя включить в терапию препараты из группы ГИБП. Также своевременное использование генно-инженерных биологических препаратов позволяет сократить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 30%. При этом лишь 1/3 от всех нуждающихся пациентов получает ГИБП [9].

Симптомы ревматоидного артрита

Боль в суставах

Обычно болезнь поражает суставы симметрично — обе стороны тела одновременно и в одинаковой степени, например левое и правое запястье, левый и правый голеностоп. Но бывают и исключения.

Некоторые люди с ревматоидным артритом испытывают боль и скованность и в других суставах, например в коленных, тазобедренных, локтевых и плечевых.

Скованность суставов

Как и боль в суставах, скованность часто усиливается по утрам или после периода бездействия.

Утренняя скованность при ревматоидном артрите обычно длится более 30 минут. Например, при другом типе артрита, называемом остеоартритом, утренняя скованность обычно проходит в течение 30 минут после пробуждения.

Отек, повышение температуры и покраснение

У некоторых людей под кожей вокруг пораженных суставов могут развиваться плотные участки — ревматоидные узелки.

Другие симптомы

усталость и недостаток энергии,

повышенная температура,

потливость,

плохой аппетит,

потеря веса.

Воспаление, вызванное ревматоидным артритом, может спровоцировать проблемы и в других частях тела. Например, вызывать боли в груди, если осложнение болезни пришлось на сердечно-сосудистую систему.

Как и от других аутоиммунных заболеваний, от ревматоидного артрита невозможно излечиться. Но можно замедлить прогрессирование болезни, минимизировать симптомы и жить полной жизнью.

👉 Как пациенты описывают свою боль, скованность, воспаление и общее недомогание.​

Кто предрасположен к заболеванию

Ученые выдвигали разные теории возникновения ревматоидного артрита. «Пусковым механизмом» болезни, по их мнению, могли стать тяжелые физические нагрузки, эмоциональные потрясения, переутомление, период гормональной перестройки организма или инфекционные болезни. На сегодняшний день не все теории доказаны, многие нуждаются в дальнейших исследованиях. Однако ученые выделяют следующие группы людей, которые подвержены риску развития РА больше, чем остальные:

Люди, у которых есть родственники с РА. По разным оценкам, вероятность развития РА на 50–60% зависит от генетической предрасположенности. Поэтому люди, у которых есть близкие родственники, страдающие от ревматоидного артрита, находятся в зоне риска [19].

Курильщики. В легких курильщиков становится больше цитруллинированных белков, против которых вырабатываются антитела, называющиеся АЦЦП. В дальнейшем эти антитела начинают атаковать ткани суставов, что провоцирует развитие РА [7, 23].

Женщины. Как было сказано выше, до 50 лет ревматоидный артрит в 2–3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Предполагается, что это связано с гормональными нарушениями, хотя точных исследований, которые бы это подтвердили, на данный момент нет [1, 14, 16].

Люди, страдающие от пародонтита и инфекционных заболеваний. Бактерия Porphyromonas gingivalis, вызывающая воспаление пародонта — тканей, окружающих зуб, повышает количество цитруллинированных белков в деснах. Как и в случае с курением, против них вырабатываются антитела АЦЦП, которые затем начинают атаковать собственные ткани суставов. Также провоцировать развитие РА могут следующие инфекции: вирус Эпштейна — Барр, парвовирус В19, цитомегаловирус, энтеробактерии и бактерии рода микоплазма [11, 13, 15, 16].

Люди, работающие на производстве. Такие вещества, как дым, кремниевая пыль, кремнезем, асбест и цемент, содержащиеся в производственном воздухе, также могут приводить к развитию РА [12, 13].

Люди с избыточной массой тела. Хотя и до конца не выяснено, какие механизмы за это отвечают, но предполагается, что жировая ткань выделяет лептин. Это гормон, стимулирующий выработку веществ, которые отвечают за воспаление: интерлейкин-1, ФНО-альфа и т.д. [19]. Прочитайте нашу статью о том, почему развивается ревматоидный артрит и что делать, чтобы его не допустить, если у вас есть предрасположенность.

Причины ревматоидного артрита

При нормальном функционировании ваша иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют бактерии и вирусы, помогая организму бороться с инфекциями. Но, если у вас ревматоидный артрит, ваша иммунная система по ошибке посылает антитела на ткани, окружающие сустав, и атакует их. Это вызывает воспаление синовиальной оболочки сустава.

При этом вырабатываются специфические воспалительные молекулы и клетки, которые повреждают расположенные поблизости кости, хрящи, сухожилия и связки.

Если ревматоидный артрит не лечить, воспалительный процесс постепенно приводит к деформации сустава. В итоге сустав может разрушиться полностью.

Ученые выдвигали разные теории возникновения ревматоидного артрита. «Пусковым механизмом» болезни, по их мнению, могли стать тяжелые физические нагрузки, эмоциональные потрясения, переутомление, период гормональной перестройки организма или инфекционные болезни. Но ни одна из этих теорий не была доказана.

Однако есть несколько факторов, которые могут увеличить риск возникновения ревматоидного артрита:

1. Кто-то в вашей семье уже болен ревматоидным артритом. Есть версия, что ревматоидный артрит может передаваться по наследству, но исследований об этом пока мало. Тем не менее на приеме врач задаст вопрос, есть ли у ваших родственников аналогичные проблемы с суставами.

2. Вы — женщина. Поскольку ревматоидный артрит чаще встречается у женщин, некоторые ученые выдвигают предположение о его связи с женским гормоном эстрогеном. 

3. Вы курите. Данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что риск развития ревматоидного артрита у курящих людей выше. Как и любых других болезней.[4]

Диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит иногда трудно диагностировать, потому что воспаление суставов, боль и скованность могут быть признаками и других болезней опорно-двигательного аппарата.

Если у вас есть эти симптомы, начните с обращения к терапевту.

Прием терапевта

Врач общей практики проведет осмотр, проверит ваши суставы на предмет припухлости и оценит, насколько легко они двигаются. Важно рассказать терапевту обо всех своих симптомах, а не только о тех, которые вы считаете важными. Это поможет ему поставить правильный диагноз. Если терапевт заподозрит ревматоидный артрит, он направит вас к специалисту — ревматологу.

Прием ревматолога

На приеме специалист проведет тесты, которые позволят ему оценить ваши физические возможности. Это будут простые упражнения на сгибание и разгибание суставов и силу кистей.

Ревматолог внимательно осмотрит ваше тело: проверит, нет ли у вас подкожных узлов и сеточек на поверхности кожи.

Врач может попросить вас заполнить анкету о том, насколько легко вам даются повседневные дела. Например, можете ли вы подниматься по лестницам, как долго вы можете стоять или сидеть без боли, испытываете ли вы сложности во время приема пищи или когда принимаете душ.

Эту анкету можно снова заполнить через какое-то время после начала лечения. Она покажет, улучшается ли ваше состояние.

Врач обязательно задаст вопросы о вашем образе жизни и анамнезе. Будьте с ним искренни и открыты, это поможет подобрать правильную терапию.

Анализы крови

Основные анализы крови при подозрении на ревматоидный артрит включают:

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Покажет, есть ли в организме воспаление.
• С-реактивный белок (СРБ) — это высокочувствительный показатель воспаления. Реагирует на значительные повреждения тканей.
• Общий анализ крови (ОАК). Покажет состояние вашего здоровья в целом и позволит исключить другие возможные причины ваших симптомов.

Ревматоидный фактор и антитела к ЦЦП

Существуют еще два показателя крови, которые назначаются при подозрении на ревматоидный артрит: ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП).

Ревматоидный фактор — это белки, которые иммунная система производит, когда атакует здоровые ткани, принимая их за чужеродные. Около 50 % людей с ревматоидным артритом имеют высокий уровень ревматоидного фактора в крови. Но этот тест не всегда указывает на наличие болезни — примерно у 1 из 20 человек без ревматоидного артрита он также дает положительный результат [24].

АЦЦП — это антитела, которые иммунная система направляет против цитруллинового пептида. В суставах с ревматоидным артритом образуется больше цитруллина, чем в здоровых суставах, и меняется структура белка. Чем выше уровень АЦЦП — тем агрессивнее течение РА [26].

Как и РФ, этот показатель далеко не всегда указывает на ревматоидный артрит. Положительный результат обнаруживается примерно у 5 % здоровых людей, у 5–25 % пожилых, а также у значительного числа людей с другими хроническими заболеваниями.

В первые 6 месяцев после появления симптомов ревматоидного артрита АЦЦП выявляются лишь у 15–43 % больных [25].

Люди, у которых есть положительные результаты и на ревматоидный фактор, и на АЦЦП, с большой долей вероятности могут быть больны ревматоидным артритом. Но и отрицательные результаты не исключают болезнь. Для точной диагностики потребуются и другие исследования, например рентгенография и МРТ суставов.

Лучевая диагностика

Развитие ревматоидного артрита

На клеточном уровне в развитии ревматоидного артрита важную роль играют провоспалительные цитокины — вещества, вызывающие воспаление [2]. 

В самом начале заболевания воспалительный процесс развивается в синовиальной оболочке сустава. В синовиальной оболочке скапливаются иммунные клетки и воспалительные белки, из-за чего ткань отекает. В суставе накапливается большое количество клеток, которые запускают дальнейшее воспаление, — макрофагов, лейкоцитов, лимфоцитов и т.д. Синовиальная оболочка разрастается и утолщается, воспаление распространяется на хрящевую ткань и начинает разрушаться суставной хрящ.

Если в это время пациент не начинает лечиться, возникают необратимые изменения сустава. А сам воспалительный процесс становится системным и может вызывать поражение внутренних органов.

Далее в синовиальной оболочке разрастается грануляционная ткань. Это молодая соединительная ткань, которая, подобно опухоли, нарастает на суставной хрящ и начинает его разрушать. Разрушенные части хряща со временем замещаются соединительной тканью, а сама суставная щель сужается. Обе кости начинают срастаться — между ними формируется фиброзно-костный анкилоз [3, 27].

Лечение ревматоидного артрита

Правильно подобранные препараты уменьшают воспаление в суставах, облегчают боль, предотвращают или замедляют повреждение тканей, снижают риск инвалидности и улучшают качество жизни.

Лекарства от ревматоидного артрита включают следующие классы болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов: стандартные базисные противовоспалительные препараты (сБПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), таргетные синтетические препараты (малые молекулы).

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

К БПВП относятся:

• метотрексат,
• сульфасалазин,
• лефлуномид,
• гидроксихлорохин и др.

Обычно при ревматоидном артрите назначают метотрексат один раз в неделю с сопутствующим приемом фолиевой кислоты, иногда в комбинации с другими БПВП и глюкокортикоидами.

Как и любое лекарство, метотрексат может вызвать неприятные побочные эффекты.

Часто:

• тошнота, потеря аппетита, рвота, диарея; 
• язвы во рту, кожная сыпь; 
• головные боли; 
• незначительное выпадение волос;
• лихорадка, симптомы инфекции, синяки, кровотечения.

Редко:

• одышка и кашель, которые вызывают пневмонит;
• фоточувствительность, или повышенная чувствительность к солнечному свету;
• перепады настроения.

Помимо прочего, метотрексат влияет на количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови и на функцию печени. Он может привести к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности, в том числе к фиброзу и циррозу печени. Поэтому при приеме этого препарата нужно регулярно сдавать анализы крови и контролировать изменения.

Поскольку в редких случаях метотрексат может поражать легкие, врач посоветует сделать рентгенографию органов грудной клетки перед началом приема препарата и повторять его во время терапии. Если в процессе лечения у вас возникнет одышка или постоянный сухой кашель, врач сможет отследить изменения в ваших легких и не допустить развития тяжелых последствий [8].

Важно помнить, что все побочные эффекты — это потенциальные побочные эффекты, и у вас они могут никогда не проявиться.

В отличие от лекарств, которые используются исключительно для облегчения симптомов, — обезболивающих и противовоспалительных средств, БПВП начинают действовать лишь через несколько недель. Обычно пациенты чувствуют улучшения через 3–12 недель. Важно продолжать прием препаратов, даже если вы не почувствовали никакого эффекта в начале. Затем ваше состояние продолжит постепенно улучшаться, и примерно через 3–6 месяцев лекарства заработают в полную силу.

Каждый человек по-разному реагирует на разные препараты, и врачи не могут знать заранее, какие лекарства подойдут вам лучше всего. Бывает так, что на подбор лучшего для вас лекарства или комбинации лекарств могут уйти месяцы.

После того как вы и ваш врач найдете наиболее подходящее БПВП, вы будете принимать его в течение длительного времени, вероятно — всей жизни [21].

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

ГИБП, так же как и БПВП, могут вызывать побочные эффекты:

• развитие аллергических реакций, так как ГИБП по химической структуре являются белками,
• упадок сил,
• повышение температуры,
• головные боли [4].

Ингибиторы янус-киназ (малые молекулы или таргетные синтетические БПВП)

К этому типу лекарств относятся:

• тофацитиниб,
• барицитиниб,
• упадацитиниб.

Лекарство принимают один или два раза в день. Обычно ингибиторы янус-киназ принимают в сочетании с метотрексатом, если пациент хорошо переносит эту терапию. [11]

Лекарства от боли

В дополнение к лекарствам, которые замедляют прогрессирование ревматоидного артрита, вам также могут потребоваться лекарства для облегчения боли.

Обезболивающие

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Эти препараты облегчают боль и уменьшают воспаление в суставах, но они не остановят прогрессирование ревматоидного артрита.

НПВП следует принимать с осторожностью, так как они могут привести к серьезным проблемам с желудком, вплоть до внутреннего кровотечения. Они уменьшают защитные свойства слизистой оболочки желудка от повреждения желудочными кислотами, поэтому вместе с ними врач выпишет вам ингибитор протонной помпы (ИПП). Например, омепразол и пантопразол. ИПП уменьшит количество кислоты в желудке и снизит риск повреждения слизистой. Также врач оценит состояние сердечно-сосудистой системы и связанные с приемом НПВП риски.

Лечащий врач обсудит с вами, какой тип НПВП вам следует принимать, а также связанные с ним преимущества и риски [8].

Глюкокортикоиды

Они бывают:

• в таблетках (например, преднизолон, метилпреднизолон),
• в виде суспензии для инъекции непосредственно в пораженный сустав (например, бетаметазона дипропионат),
• лиофилизат для приготовления раствора для инъекции, используется для проведения внутривенных инфузий при выраженных воспалительных реакциях, иногда требуется введение высоких доз препарата однократно или коротким курсом.

Обычно они используются для снижения симптомов заболевания в течение времени, необходимого для реализации эффекта БПВП, или во время обострения болезни.

Глюкокортикоиды обычно назначают в течение короткого времени, потому что длительный прием, особенно высоких доз, может привести к тяжелым побочным эффектам:

• остеопорозу (хрупкости костей),
• повышению глюкозы в крови и развитию сахарного диабета,
• увеличению веса,
• синякам и сосудистым «сеточкам»,
• мышечной слабости,
•  истончению кожи,
• гормональным сбоям (например, гирсутизм у женщин — избыточный рост волос по мужскому типу).

Поддерживающее лечение

Физиотерапия

Основные виды физиотерапии:

• электрофорез,
• УВЧ (ультравысокие частоты),
• магнитотерапия,
• фонофорез,
• УФ-облучение,
• лечебные ванны,
• занятия ЛФК.

Если артритом поражены ваши запястья и кисти, попробуйте индивидуальную программу упражнений для рук. Желательно записаться на индивидуальные занятия с врачом ЛФК и продолжать выполнять упражнения самостоятельно дома.

Групповые занятия ЛФК, как правило, проводятся во всех ревматологических центрах.

Ортопедия и подиатрия

Вопреки распространенному мнению, ревматоидный артрит чаще сначала проявляется в виде проблем со стопами, чем с руками.

По мере развития болезни проблемы со стопами возникают у 90 % пациентов. Основные проблемы пораженной ревматоидным артритом стопы связаны с болью, отеком и деформацией. Эти проблемы сказываются на мобильности человека и даже таких обыденных вещах, как ношение обуви и поиск подходящей пары.

Ортопед или подиатр подберут вам какую-либо опору, чтобы снизить нагрузку на суставы нижних конечностей, например трость.

Людям с ревматоидным артритом показано ношение индивидуальных ортопедических стелек, которые могут облегчить боль при ходьбе и замедлить деформацию стоп. [4]

Нетрадиционные методы лечения

Осложнения ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит может повысить риск развития других заболеваний, особенно если он плохо контролируется или не лечится совсем. Часто эти заболевания называют сопутствующими ревматоидному артриту или коморбидными.

Синдром запястного канала

• боль в руке,
• онемение,
•  покалывание в большом пальце, других пальцах или всей кисти.

Симптомы синдрома запястного канала иногда можно контролировать с помощью специальных шин для запястья или инъекций стероидных препаратов, хотя в тяжелых случаях может потребоваться операция по снятию давления на срединный нерв.

Воспаление в других частях тела

• в легких — поражение легких может привести к плевриту или легочному фиброзу, что может вызвать боль в груди, постоянный кашель и одышку;
• в сердце — воспаление тканей вокруг сердца может привести к перикардиту, который также вызывает боль в груди;
• в глазах — воспаление глаз может привести к склериту или синдрому Шегрена. Склерит может вызывать покраснение и боль в глазах, а синдром Шегрена — сухость глаз;
• в кровеносных сосудах — воспаление кровеносных сосудов, известное как васкулит, представляет собой утолщение и сужение стенок кровеносных сосудов. В серьезных случаях это может повлиять на приток крови к органам и тканям вашего тела и может быть опасно для жизни.

Если начать лечение ревматоидного артрита на ранней стадии, воспаление в других частях тела из-за него маловероятно.

Комплексное повреждение суставов

Сердечно-сосудистые заболевания

Люди с ревматоидным артритом подвергаются повышенному риску возникновения этих проблем в первую очередь в связи с хроническим воспалительным процессом. Вот что можно сделать, чтобы снизить этот риск:

• контролировать развитие болезни, не пропускать прием лекарств, которые останавливают воспалительный процесс;
• бросить курить;
• придерживаться здоровой и сбалансированной диеты;
• регулярно заниматься физическими упражнениями.

Шейная миелопатия

Как и в случае с другими осложнениями, этого можно избежать, если не затягивать с лечением ревматоидного артрита и придерживаться назначенной терапии.