Ревматоидные узелки при РА: почему появляются и что с ними делают

​Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные суставы. Но у части людей болезнь проявляется и вне суставов — в том числе в виде ревматоидных узелков под кожей [1, 2].

Узелки могут выглядеть пугающе, мешать двигаться или просто раздражать как косметический дефект. При этом они часто не представляют опасности и не требуют срочного лечения [1–3]. Ниже рассказываем, откуда они берутся, когда могут быть проблемой и какие варианты помощи обсуждаются с врачом.

Текст не заменяет консультацию врача. Все решения по лечению принимаются с ревматологом согласно клиническим рекомендациям [4].

Что такое ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки — это плотные небольшие шишки под кожей, которые появляются у людей с ревматоидным артритом [1–3].

Основные особенности:

• чаще всего возникают у людей с уже установленным РА [1, 2];
• располагаются под кожей в местах давления и трения — около суставов пальцев, на локтях, предплечьях, ахилловом сухожилии, стопах [1, 2, 5];
• обычно небольшие — часто меньше 1 см, но могут быть и крупнее [1, 5];
• на ощупь плотные, «резиновые» или твердые, обычно безболезненные [1, 2, 5];
• кожа над ними обычно не изменена; иногда возникает болезненность при воспалении или давлении обуви или одежды [1, 2, 5].

По данным пациентских организаций, ревматоидные узелки могут возникать у людей с РА с частотой до 20%, чаще при более тяжелом и длительном течении болезни [3].

С точки зрения строения это участки ткани, в которых откладываются фибрин и коллаген, вокруг них скапливаются иммунные клетки и продукты воспаления [2].

Почему появляются ревматоидные узелки

Точная причина формирования узелков до конца непонятна. Но есть несколько факторов, которые связывают с их возникновением.

1. Активность и тяжесть ревматоидного артрита

Узелки — одно из внесуставных проявлений РА [1–4]. Они чаще встречаются:

• при более активном и тяжелом течении болезни;
• у людей с рентгенологическими изменениями суставов;
• при наличии других внесуставных проявлений, например поражения легких или васкулита [1–3].

Клинические рекомендации по РА подчеркивают, что заболевание носит системный характер и может поражать различные органы, включая легкие (например, в виде ревматоидных легочных узелков) [4].

2. Иммунные маркеры

Ревматоидные узелки чаще встречаются у людей:

• с положительным ревматоидным фактором (РФ);
• с антителами к циклическому цитруллинированному пептиду (ACPA, анти-CCP) [1–3].

Такая комбинация часто связана с более «агрессивным» течением РА, и на этом фоне вероятность появление узелков выше [1–3].

3. Курение

Несколько источников отмечают связь ревматоидных узелков с курением [1–3].

Курение:

• ассоциировано с более тяжелым течением РА;
• повышает риск формирования узелков под кожей и легочных ревматоидных узелков [1–3].

Отказ от сигарет рассматривается как одна из возможных мер снижения риска осложнений РА, хотя гарантировать отсутствие узелков это не может [1, 2].

4. Некоторые лекарства для контроля РА

Интересный парадокс: ревматоидные узелки иногда возникают на фоне терапии, которая в целом подавляет воспаление в суставах.

Описан феномен «ускоренного нодулеза»: у небольшой части пациентов, получающих метотрексат, появляются множественные мелкие узелки, обычно вокруг суставов пальцев рук, иногда на ушных раковинах или в легких [1, 3].

По данным британской организации NRAS, подобные узелки наблюдают примерно у 8% людей, принимающих метотрексат, чаще всего их много и они менее 0,5 см размером [3].

Также узелки описаны на фоне применения других базисных препаратов и биологической терапии, однако такая связь не всегда однозначна и требует оценки врача в каждом конкретном случае [1–3].

Иногда изменение схемы терапии, например добавление другого базисного препарата или переход на биологический препарат, может сопровождаться уменьшением узелков [2, 3] Такие решения принимаются только ревматологом с учетом активности болезни и клинических рекомендаций [3, 4].

5. Постоянное давление и микротравмы

Узелки часто появляются в зонах длительного давления и трения: на локтях, костных выступах стоп, около ахиллова сухожилия [1, 2, 5].

В ряде случаев образование узелков связывают со следующими факторами:

• хроническим давлением обуви или одежды;
• повторяющимися микротравмами;
• длительным постельным режимом (узелки на затылке) [1, 5].

Это не единственная причина, но один из факторов, который дополняет общую картину.

6. Генетика

Предполагается, что наследственные особенности иммунного ответа тоже играют роль: одни люди с РА никогда не сталкиваются с узелками, у других они появляются рано и в большом количестве [1, 2]. Конкретные гены в исследованиях не названы, но ученые подчеркивают влияние наследственности в этом вопросе [1, 2].

Где бывают ревматоидные узелки

Наиболее типичные локализации:

• тыльная поверхность предплечий и локти;
• мелкие суставы кистей и пальцев;
• стопы — особенно область пятки и плюснефаланговые суставы;
• ахиллово сухожилие;
• область вокруг коленей [1, 2, 5].

В тяжелых случаях узелки могут формироваться:

• в легких (ревматоидные легочные узелки);
• на голосовых связках;
• в других внутренних органах [1, 2, 5].

Насколько ревматоидные узелки опасны

Легочные узелки чаще всего доброкачественные, но они требуют наблюдения: врач может использовать рентген или КТ, чтобы отличить их от других причин узловых образований в легких [1, 2].

Часто ревматоидные узелки не вызывают дискомфорта и воспринимаются как косметическая проблема. В таких случаях они не требуют активного вмешательства, только регулярного наблюдения [1–3].

Однако есть ситуации, когда узелки могут ухудшать качество жизни или нести риски:

• Боль и ограничение движений. Узелок может давить на сухожилия и нервы, мешать двигать пальцем или стопой, вызывать дискомфорт при ходьбе или письме [1, 2, 5].
• Раздражение и инфицирование кожи. В местах постоянного давления кожа над узелком может натираться, краснеть, воспаляться и даже травмироваться, повышается риск инфекции [1, 2, 5].
• Легочные узелки. В большинстве случаев они не вызывают симптомов и обнаруживаются случайно. Но у людей с высоким риском рака легкого, например у курящих, такие находки требуют особенно внимательной оценки, чтобы исключить другие причины узлов в легких [1, 2].

При выраженной болезненности, изменении размера, покраснении кожи, появлении температуры или одышки важно обсудить ситуацию с врачом, чтобы исключить осложнения [1, 2, 5].

Как врач ставит диагноз

Если у человека с РА появляются шишечки под кожей, ревматолог обычно может предположить ревматоидные узелки уже при осмотре [1, 2, 5].

Врач может:

• оценить локализацию, размер и плотность узелков;
• проверить состояние суставов и активность РА;
• при необходимости назначить визуализацию — рентген, УЗИ, КТ для оценки внутренних узелков, например в легких;
• в редких случаях — рекомендовать биопсию, чтобы отличить ревматоидный узелок от других образований, например опухоли или подагрического тофуса [1, 2, 5].

Самостоятельно ставить диагноз по фото или описанию, без очного осмотра и обследования, врачи не рекомендуют [1–3, 5].

Можно ли избавиться от ревматоидных узелков

Единой «волшебной таблетки» от ревматоидных узелков нет [1–3, 5]. Подход зависит от их размера, расположения, симптомов и активности РА в целом.

1. Наблюдение

Если узелок:

• небольшой,
• не болит,
• не мешает двигаться и носить обувь,
• кожа над ним не воспалена,

врач может предложить тактику наблюдения без активного вмешательства [1–3].

По данным медицинских источников, такие узелки часто остаются стабильными или меняются очень медленно [1–3].

2. Контроль основного заболевания

Клинические рекомендации по ревматоидному артриту подчеркивают важность контроля воспаления по стратегии treat-to-target («лечение до достижения цели») — с использованием базисных противоревматических препаратов и, при необходимости, биологических средств [4].

На фоне эффективной терапии РА:

• частота новых узелков может снижаться;
• некоторые узелки могут уменьшаться в размерах [2, 3].

В то же время, если узелки связаны с определенным препаратом, например с метотрексатом, ревматолог может рассмотреть изменение схемы терапии [1–3]:

• добавление другого базисного препарата;
• переход на биологические препараты (в отдельных случаях) [2, 3];
• изменение дозировок.

Такие решения всегда индивидуальны, учитывают активность артрита, риск обострения и возможные побочные эффекты [1–4]. Самостоятельно менять или отменять препараты нельзя.

3. Локальное лечение

Если узелок вызывает выраженный дискомфорт, врач может обсудить локальные методы лечения.

Инъекции кортикостероидов

В некоторых случаях врачи вводят стероидный препарат в область узелка. Это может временно уменьшить его размер и болезненность [1–3, 5].

Особенности метода [1–3, 5]:

• эффект бывает временным;
• процедуры связаны с риском местных побочных эффектов (разрушение кожи, инфекция).

Хирургическое удаление

Операция рассматривается, если [1–3, 5]:

• узелок сильно болит или ограничивает движение;
• мешает ходьбе или работе руками;
• регулярно травмируется и воспаляется;
• существует риск повреждения нерва или сухожилия;
• сильно беспокоит с косметической точки зрения.

При этом важно учитывать:

• после удаления узелок может появиться снова в том же месте или рядом [1–3, 5];
• операция не влияет на причину РА, а устраняет только локальное проявление.

Поэтому хирургия обычно не рассматривается как метод профилактики, а используется точечно — при выраженных симптомах [1–3, 5].

4. Народные и альтернативные методы

Пациентские материалы подчеркивают [1, 2]:

• нет доказательств, что добавки, компрессы или другие «натуральные» средства способны уменьшить ревматоидные узелки;
• самостоятельные эксперименты могут приводить к ожогам кожи, инфицированию или пропуску серьезных осложнений.

Любые дополнительные методы — диета, БАДы, физиопроцедуры — имеет смысл обсуждать с лечащим врачом, чтобы оценить безопасность и не помешать основной терапии РА [1, 2, 4].

Можно ли предотвратить появление узелков

Гарантированного способа полностью избежать ревматоидных узелков нет [1–3]. Но есть меры, которые могут уменьшать риск их появления или осложнений:

• Контроль активности РА по клиническим рекомендациям. Своевременное назначение базисной терапии и регулярный мониторинг помогают снижать активность воспаления и риск системных проявлений [1–4].
• Отказ от курения. Курение ассоциировано с более тяжелым течением РА и большей частотой узелков, включая легочные [1–3]. Отказ от сигарет — одна из важных долгосрочных целей, которую обсуждают с врачом.
• Снижение давления на проблемные зоны. Выбор удобной обуви, мягких накладок, а также изменение привычек (например, меньше опираться на локти) могут уменьшить местное раздражение и травмирование кожи над узелками [1, 2, 5].
• Регулярное наблюдение у ревматолога. Это помогает вовремя заметить изменения в узелках и при необходимости скорректировать терапию [1, 2, 4, 5].

Когда важно обсудить узелки с врачом

Поводом для обращения к ревматологу или терапевту может быть [3–5]:

• появление новых шишечек у человека с РА;
• быстрый рост или уплотнение уже известных узелков;
• появление боли, покраснения, жара кожи над узелком;
• нарушение движений в суставе рядом с узелком;
• признаки инфицирования (выделения, повышение температуры);
• одышка, кашель или другие симптомы, если ранее диагностировали легочные узелки.

Такие ситуации требуют очной оценки: врач может подтвердить, что это именно ревматоидные узелки, исключить другие причины, например кисты, тофусы, опухоли, и при необходимости предложить дополнительное обследование или изменение лечения [1, 2, 4, 5]

Еще раз о самом главном

• Ревматоидные узелки — частое внесуставное проявление ревматоидного артрита. Это плотные шишки под кожей, чаще в зонах давления — на локтях, пальцах, стопах.
• Они связаны с активностью и длительностью РА, наличием иммунных маркеров (РФ, ACPA), курением и иногда с терапией.
• Большинство узелков безопасны и не требуют активного лечения, но иногда они болят, воспаляются, мешают ходить или двигать руками.
• Возможные варианты помощи: наблюдение, коррекция базисной терапии РА, локальные стероидные инъекции и, при показаниях, хирургическое удаление. Решение принимает врач, опираясь на клинические рекомендации и общую картину болезни.
• Самостоятельно вскрывать, «выдавливать» или лечить узелки домашними средствами не рекомендуется. Любые изменения лучше обсуждать с ревматологом.

_{Статья носит исключительно информационный характер и не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Все решения о назначении, изменении или отмене терапии должны приниматься только после консультации со специалистом. Самостоятельная смена препаратов, изменение дозировок или отмена терапии без контроля врача может привести к ухудшению состояния и прогрессированию заболевания. Если вас беспокоит ваше здоровье, обратитесь к специалисту.}