Поражение коленного сустава при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) — системное заболевание иммунной системы, которое поражает суставы верхних и нижних конечностей. Коленные суставы — одна из самых частых мишеней РА.

При ревматоидном артрите иммунная система ошибочно атакует ткани, выстилающие суставы, вызывая боль, воспаление и отек. РА, как правило, поражает суставы симметрично — воспаляются суставы с двух сторон одновременно. Когда РА поражает колени, человеку может быть трудно подниматься по лестнице, вставать со стула и в целом передвигаться. Если не лечить заболевание медикаментозно, воспаление будет прогрессировать и приводить всё к большему повреждению коленного сустава. В конечном итоге это может привести к инвалидности.

Как РА влияет на колени на тканевом уровне

Колено — один из самых крупных и самый сложный сустав в теле человека. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Суставной хрящ покрывает суставные поверхности костей и защищает их, когда колено сгибается и выпрямляется. При этом суставная капсула выстлана мембраной под названием «синовиальная оболочка». Эта тонкая ткань выделяет смазочную жидкость, которая уменьшает трение и защищает хрящи и связки [4].

Если РА поражает колени, иммунная система ошибочно атакует их синовиальную оболочку. Она утолщается и производит избыток суставной жидкости, приводя к отеку сустава. Эта избыточная жидкость содержит воспалительные вещества (белки, ферменты), которые выделяет иммунная система [3]. При этом набухшая синовиальная оболочка ограничивает движение колена. Если воспаление не лечить, это может привести к костным эрозиям и необратимым деформациям суставов. При тяжелых деформациях может произойти «сращение» костей — это состояние называют анкилозом. [4].

Симптомы поражения коленного сустава при ревматоидном артрите

Как правило, с течением болезни колени становятся более болезненными и воспаленными постепенно. Но некоторые люди могут испытывать внезапные и прерывистые симптомы — это происходит из-за обострений заболевания. Для поражения коленного сустава характерны такие симптомы:

• скованность и припухлость суставов, которые трудно согнуть и разогнуть;
• боль и отек, которые могут усиливаться после периодов отдыха — по утрам или после долгого бездействия;
• боль, которая усиливается при активной физической нагрузке;
• внезапная блокировка суставов во время движения;
• скрипящие, щелкающие или скрежещущие звуки в суставе при движении;
• ощущение слабости в колене;
• деформация коленного сустава.

Все это происходит на фоне общих симптомов РА: утренней скованности, боли и припухлости других суставов, хронической усталости, повышенной температуры и др. [3, 4].

Как поражение коленного сустава при РА может повлиять на жизнь человека?

РА потенциально может сильно повлиять на повседневную жизнь из-за снижения подвижности сустава колена. Скованные и болезненные коленные суставы могут затруднить простые ежедневные задачи: вставание с постели, прием душа, одевание. Если заболевание прогрессирует и состояние ухудшается, то больным РА может понадобиться ежедневная помощь в бытовой рутине.

Непредсказуемость симптомов затрудняет планирование и может вызвать у людей с РА ощущение, что они потеряли контроль над своей жизнью. Из-за этого могут развиться тревожные и депрессивные расстройства. Кроме того, некоторые люди с ревматоидным артритом испытывают сильную хроническую усталость. РА может изменить близкие отношения больных, поскольку они больше не могут участвовать в прежних увлечениях и интересах. По мере того как люди теряют подвижность и чувствуют себя все более уставшими, они могут начать избегать контакта с другими людьми.

Кроме того, РА может повлиять на занятость человека, поскольку он больше не сможет работать, как раньше. В исследовании 2016 года изучался статус занятости 488 человек с РА. Из них около 74,6% были трудоустроены, 6,4% искали работу, а 19,1% ушли с работы. Более половины ищущих работу потеряли предыдущую работу из-за ревматоидного артрита [4].

Хирургия коленного сустава при РА

При выраженных необратимых изменениях коленного сустава, когда медикаментозные и немедикаментозные (физиотерапия, ЛФК) методы лечения не помогают, врач-ревматолог может порекомендовать хирургическое лечение. Хирургическое лечение не останавливает течение и активность болезни и проводится только в отсутствии активности РА, оно помогает избавиться от болезненных симптомов, восстановить подвижность сустава и жить более полноценной жизнью.

Среди хирургических вмешательств при РА колена самые распространенные — это синовэктомия и частичная или полная замена коленного сустава.

Синовэктомия

Это операция по удалению воспаленной синовиальной оболочки сустава. Она может облегчить боль в колене на срок до 5 лет [1]. Исследования показывают, что операция приводит к значительному облегчению боли примерно у двух третей всех пациентов с РА. Со временем ткань разрастается снова и симптомы могут вернуться. Около половины всех пациентов с РА, перенесших этот тип операции, нуждаются в повторной операции на колене в течение 5 лет [2]. Синовэктомия может быть открытой или артроскопической.

При открытой синовэктомии хирург делает разрез над коленом, чтобы добраться до синовиальной оболочки, и затем вырезает значительную ее часть.

Во время артроскопической синовэктомии хирург делает несколько очень маленьких надрезов на колене, затем использует тонкий стержень (артроскоп) с видеокамерой, источником света и крошечными инструментами для проведения процедуры. У артроскопии есть преимущества перед открытой синовэктомией:

• более низкий уровень заражения;
• меньшая вероятность потери подвижности в колене;
• возможность провести процедуру амбулаторно;
• более быстрое заживление и восстановление.

Некоторые исследования предполагают, что если больному РА сделали операцию артроскопически, в будущем у него будет меньше риска замены коленного сустава.

Но эти исследования были проведены до того, как были одобрены новые лекарства от ревматоидного артрита, такие как ГИБП, поэтому к выводам стоит относиться осторожно.

Методы синовэктомии продолжают развиваться. Появилось несколько экспериментальных форм синовэктомии. При химической синовэктомии врачи вводят осмиевую кислоту в колено, чтобы разрушить синовиальную оболочку. А при радиосиновэктомии врачи используют радиацию. Пока эффективность этих методов не до конца изучена [2].

Замена коленного сустава

В крайних случаях тяжелого изменения коленного сустава врач может порекомендовать частичную или полную замену коленного сустава. Более 80% пациентов с РА довольны операцией и возвращаются к обычному образу жизни на срок до 15 лет и более.

Во время замены коленного сустава врач удаляет поврежденный хрящ и кость и заменяет их пластиковым или металлическим суставом. Сама операция занимает пару часов и обычно требует общей анестезии. После операции пациент остается в больнице на 1–3 дня.

Хотя замена коленного сустава работает эффективно, частота замены коленного сустава среди пациентов с тяжелым течением РА с годами снизилась. Вероятно, это связано с тем, что новые и более эффективные методы лечения ревматоидного артрита, такие как биологические препараты, помогают людям избежать хирургического вмешательства.

Примерно у одного из 25 человек с РА развивается инфекция после полной замены коленного сустава. Это немного более высокий уровень заражения, чем у людей, которым заменили коленный сустав по другой причине, например из-за остеоартрита. Это может быть связано с более слабой иммунной системой у пациентов с РА [2].

Как РА может повлиять на операцию на коленном суставе

Возможно, больному придется прекратить прием некоторых лекарств от РА прямо перед операцией, так как они затрудняют организму борьбу с послеоперационной инфекцией. Прекращение приема лекарств сопряжено с определенными рисками, включая обострение артрита во время выздоровления. Если это произойдет, есть вероятность, что человек после операции не сможет пройти физиотерапию и хуже восстановится после хирургического вмешательства.

Иногда людям с РА требуется несколько операций, так как заболевание поражает несколько суставов в их организме. В этих случаях хирург сначала оперирует наиболее болезненную область и выбирает сустав, который больше всего влияет на повседневную жизнь пациента.

У людей с РА чаще, чем у других, возникают осложнения после операции. Это может быть связано с тем, что лекарства от артрита ослабляют иммунную систему. Еще одна причина связана с изменениями костной ткани и суставов, обусловленными РА, что может повлиять на способность функционировать и восстанавливаться после операции [2].

Резюмируем

РА — это аутоиммунное заболевание, поражающее суставы, в том числе коленные. Оно вызывает боль, скованность и отек суставов. Это вызывает трудности в повседневной жизни людей с РА. Лечение следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить повреждение коленных и других суставов и избежать инвалидности. При тяжелых повреждениях врач может порекомендовать пациенту с РА хирургическое вмешательство — синовэктомию и частичную или полную замену коленного сустава [2, 4].