Как ревматоидный артрит влияет на легкие

Ревматоидный артрит (РА) влияет не только на суставы. Заболевание также может поражать другие ткани и органы человека. Поражение легких — одно из самых частых внесуставных проявлений ревматоидного артрита. Среди них самые распространенные:

• интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ);
• ревматоидные легочные узелки (небольшие разрастания в легких);
• плевральный выпот (скопление жидкости в плевральной полости);
• бронхоэктатическая болезнь (поражение дыхательных путей);
• плеврит [14].

Из-за чего возникают проблемы с легкими при ревматоидном артрите

Точный механизм влияния ревматоидного артрита на легкие неизвестен. Поражение легких при РА может происходить по различным причинам:

• из-за постоянной активации иммунной системы и хронического воспаления;
• повышенной восприимчивости организма к инфекциям, в том числе тем, которые поражают легкие;
• влияния препаратов для контроля РА на легкие.

Соединительная ткань в суставах и в легких имеет схожее строение. Поэтому в ходе хронического иммунного воспаления возможно поражение и легочной ткани. Отличительная черта: чем активнее РА, тем выраженнее проявления со стороны легких [4].

Как часто возникают проблемы с легкими при РА

По одним данным, проблемы с легкими могут затронуть до 70% пациентов с РА, но только у 3–5% появляются выраженные симптомы [9]. По другим исследованиям, почти у 10% людей с РА развивается интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) или фиброзные изменения (рубцевание) в легочной ткани [13].

Французское исследование 2022 года [6] показало, что распространенность бессимптомных ИЗЛ после 13 лет РА составляет 19%.

Некоторые исследования показывают, что проблемы с легкими — одна из основных причин смертности у пациентов с РА [9, 11]. Другие исследования говорят о том, что легочные осложнения — прямая причина смерти у 10–20% пациентов с РА [3].

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) — самое распространенное и самое опасное поражение легких при РА. В среднем у одного пациента с РА из десяти в процессе болезни развивается ИЗЛ. Это повышает риск смерти примерно так же, как и застойная сердечная недостаточность. Давайте разберем это заболевание подробнее.

Интерстициальное заболевание легких

При ИЗЛ в ходе хронического воспаления может развиваться фиброз легочной ткани. При распространенном фиброзе нарушается дыхательная функция. Это может привести к легочной недостаточности. Иногда в таких случаях пациентам может потребоваться трансплантация легких [14].

Главные симптомы ИЗЛ — одышка и сухой кашель. Но во многих случаях заболевание длительное время никак не проявляется, что затрудняет его раннее выявление. Диагностируют ИЗЛ с помощью различных лабораторных и инструментальных обследований.

Факторы риска ИЗЛ

Риск развития заболеваний легких у больных РА в 8 раз выше, чем у людей в целом. Также существуют дополнительные факторы риска среди людей с РА:

• Курение. Курящие люди с РА более склонны к развитию ИЗЛ, особенно если история курения длительная. Одно исследование показало, что курение одной пачки в день в течение 30 лет или двух пачек в день в течение 15 лет напрямую связано с развитием ИЗЛ при РА [8].
• Более высокая активность РА. Высокие уровни аутоантител (РФ и АЦЦП) повышают риск развития ИЗЛ [7, 10].
• Пожилой возраст при постановке диагноза. Люди, у которых диагностирован ревматоидный артрит после 60 лет, более склонны к развитию ИЗЛ [1].
• Мужской пол. Мужчины с РА имеют в 2–3 раза более высокий риск развития ИЗЛ, чем женщины. Почему так происходит, пока неизвестно. Есть предположение, что это связано с тем, что мужчины, хотя они реже болеют РА, склонны к более агрессивному течению заболевания.
• Генетика. Одно исследование 2022 года установило связь между РА-ассоциированными ИЗЛ и мутацией гена MUC5B. Исследования продолжаются [5].
• Лечение метотрексатом и другими БПВП. Прием некоторых БПВП, включая метотрексат, лефлуномид и азатиоприн, а также биологических препаратов, особенно ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО), может быть связан с ИЗЛ при РА. Однако медики говорят, что риск повреждения легких, вызванный метотрексатом, составляет менее 1% и является обратимым после прекращения приема препарата. В большинстве случаев польза от метотрексата намного перевешивает его риски. Поэтому ревматологи не рекомендуют принимать препарат только при наличии ИЗЛ [14].
• Ожирение. Одно исследование 2021 года показало, что ожирение связано с более чем двукратным увеличением риска ИЗЛ при РА [8].
• Продолжительность РА. Более длительная продолжительность РА связана с более высоким риском развития ИЗЛ. Однако у пациентов с ранним РА также может развиться ИЗЛ [2].

Лечение интерстициального заболевания легких

Поиск эффективного лечения ИЗЛ продолжается. Терапия зависит от многих факторов: как протекает основное заболевание (РА), является ИЗЛ острым или хроническим, есть ли признаки воспаления или фиброза (рубцевания или повреждения) в легких [2]. В случае хронического ИЗЛ в первую очередь важно стабилизировать сам РА, а потом уже заниматься лечением легких [12, 14].

Раннее обращение за медицинской помощью может улучшить прогноз. Перспективы излечения человека с ИЗЛ зависят от того, насколько широко распространено поражение легочной ткани на момент постановки диагноза [4].

Варианты лечения включают в себя:

• Лечение основного заболевания — РА. Хотя при этом изредка встречаются случаи, когда ИЗЛ может ухудшаться, несмотря на хорошо контролируемый РА.
  
• Биологические препараты, такие как ритуксимаб, абатацепт, анти-ИЛ6 препараты.
• Ингибиторы янус-киназ.
• В случаях фиброза используют класс препаратов, называемых антифибротиками (нинтеданиб, перфинидон) [2].
• Кортикостероиды и синтетические иммунодепрессанты. Эти методы лечения работают по-разному в каждом индивидуальном случае — у пациентов могут возникнуть побочные эффекты от лекарств.
• Кислородная терапия.
• Аэробные упражнения.
• Трансплантация легких. В тяжелых случаях трансплантация легких необходима, чтобы восстановить дыхательную функцию [4, 14].

А теперь поговорим о других заболеваниях легких, которые также могут сопровождать ревматоидный артрит.

Легочный фиброз

Воспаление, в том числе из-за ИЗЛ, может привести к фиброзу легких — необратимому замещению легочной ткани фиброзной тканью. Это может вызвать одышку, поскольку здоровые воздушные мешочки заменяются рубцовой тканью, которая не полностью функциональна. Дополнительный кислород может помочь облегчить дыхание, но не устранит ущерб, нанесенный легочным фиброзом.

Легочные узелки

Ревматоидный артрит также может вызывать образование узелков в легких, но обычно они никак не ощущаются и пациенты их не замечают. Человеку с небольшими узлами в легких дополнительное лечение может не потребоваться.

Другие осложнения легких, связанные с ревматоидным артритом

Согласно вышеупомянутому Европейскому респираторному обзору, люди, живущие с ревматоидным артритом, также сталкиваются с риском:

• бронхоэктатической болезни или повреждения дыхательных путей;
• облитерирующего бронхиолита или воспаления мелких бронхов;
• плеврального выпота — скопления жидкости между листками плевры (оболочка, которая выстилает легкие и грудную стенку);
• плеврита или воспаления плевры;
• легочной гипертензии, повышенного кровяного давления в легочной артерии;
• васкулита, воспаления кровеносных сосудов легких.

Как предотвратить осложнения легких при РА

Не всегда возможно предотвратить сопутствующие заболевания легких при РА. Но некоторые меры могут помочь снизить их риск:

• Нужно соблюдать план лечения основного заболевания — ревматоидного артрита.
• Вакцинироваться от гриппа и пневмококка, если нет противопоказаний. Если вы принимаете иммунодепрессанты для лечения РА, у вас может быть более высокий риск развития таких заболеваний, как грипп и пневмония. Предотвратить инфекцию легче, чем лечить.
• Посещать врача регулярно, чтобы он мог мониторить состояние ваших легких.
• Сразу сообщать врачу, если заметите одышку или сухой кашель. Это потенциально серьезные симптомы, которые требуют немедленного внимания.
• Отказаться от курения и избегать пассивного курения.
• Быть физически активными. Физические упражнения для здоровья легких при РА еще не были тщательно изучены, но регулярные упражнения приносят пользу для здоровья всего организма в целом [2, 14].

Резюмируем

Поражение легких — одно из самых частых внесуставных проявлений ревматоидного артрита. Интерстициальные заболевания легких, или ИЗЛ, — самое частое и самое опасное легочное осложнение при РА. Оно приводит к фиброзированию легочной ткани и нарушению дыхательной функции.

Чтобы сохранить здоровье легких, нужно в первую очередь следовать плану лечения основного заболевания, так как сохраняющееся хроническое воспаление — основная причина системных осложнений РА. Также нужно вести здоровый образ жизни, отказаться от курения и сразу сообщить врачу, если появились симптомы ИЗЛ — сухой кашель или проблемы с дыханием.

Лечение, как правило, не может обратить вспять повреждение легких, но может помочь замедлить прогрессирование сопутствующего заболевания [4].