Диагностика ревматоидного артрита

Одного осмотра пациента ревматологом или только результатов анализов крови может быть недостаточно для постановки диагноза «ревматоидный артрит». Нужно провести комплексное обследование — сбор анамнеза: опрос пациента о его жалобах, осмотр, пальпация суставов, лабораторное и инструментальное обследование (анализы крови, рентгенографическое исследование, МРТ и др.). В этой статье мы пройдем путь от первых симптомов до постановки диагноза и расскажем, зачем нужен каждый из методов.

Мы расскажем лишь об основных методах диагностики, которые описаны в научной литературе и чаще всего используются. В зависимости от ситуации врач может назначить дополнительные анализы крови, инструментальные исследования или даже направить на консультацию к другому специалисту.

До посещения врача

Чаще всего заболевание начинается с боли в суставах. Для РА наиболее характерно симметричное поражение мелких суставов кистей. Но заболевание может дебютировать с поражения любого сустава. Восприятие боли у каждого пациента индивидуальное: боль может усиливаться в ночные часы, а также при движении или в покое. Воспалительный процесс, кроме болевого синдрома, сопровождается припуханием суставов, покраснением кожных покровов над ними.

По утрам пациенты могут ощущать скованность в суставах кистей и общую скованность. Они отмечают, что это напоминает тугую кожаную перчатку, которую надели на руку. Также могут присутствовать общие симптомы воспаления: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, снижение веса. У пожилых пациентов заболевание может начаться с генерализованной полиартралгии — боли во многих суставах сразу. При возникновении подобных симптомов пациенту стоит сразу обращаться к врачу [1].

Если сразу обратиться к врачу, можно избежать последствий. В медицине существует понятие «окно возможностей» — промежуток времени, когда раннее и правильно подобранное лечение может предотвратить прогрессирование заболевания, перевести его в стадию ремиссии, а также поможет избежать осложнений [1, 5, 15]. 

✅ Обратиться к врачу сразу 

Пациент № 1 обратился к врачу сразу же, как только у него появилась боль в суставах. Врач поставил диагноз «ревматоидный артрит» и назначил лечение. Спустя полгода заболевание перешло в стадию ремиссии. Пациент живет полноценной жизнью, путешествует, занимается спортом, но теперь регулярно проходит медицинские обследования. 

❌ Думать, что боль пройдет сама 

Пациент № 2 игнорировал боль в колене полтора года, лечился методами народной медицины. Обратился к врачу лишь тогда, когда присоединилась боль в других суставах, которая начала ограничивать повседневную деятельность. Врач поставил диагноз «ревматоидный артрит», но из-за длительного воспаления в суставах произошли необратимые изменения. Поэтому теперь пациент № 2 вынужден принимать больше препаратов и каждый месяц посещать врача, чтобы отслеживать динамику заболевания.

Первичный осмотр у врача

Сначала врач проведет осмотр пациента, расспросит о симптомах и оценит состояние суставов. Вот несколько характерных симптомов, которые могут говорить о воспалении:

• припухлость области сустава;
• покраснение кожных покровов над суставом;
• боль в суставе при пальпации;
• деформация сустава;
• ограничение объема движения в суставе. Это может быть связано с воспалением как самого сустава, так и окружающих мягких тканей (сухожилия, связок);
• снижение силы в кистях. Пациент не может сжать руку в кулак, открыть бутылку с водой и т. д.;
• утренняя скованность, которая длится дольше 30 минут;
• повышение температуры тела;
• снижение веса.

Если врач обнаружил эти симптомы, он назначает ряд обследований, чтобы поставить точный диагноз и подобрать лечение [1, 13].

Лабораторные исследования

При ревматоидном артрите в крови пациентов могут определяться специфические иммунологические маркеры. К ним относятся:

1. Антитела к циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП, или анти-ССР)

Организм человека постоянно синтезирует аминокислоты. Так, аминокислота аргинин при помощи специальных ферментов превращается в другую аминокислоту — цитруллин. Этот процесс называется цитруллированием. Далее аминокислоты собираются в пептид — одну большую молекулу, и, если такая молекула содержит цитруллин, она будет называться «цитруллированный пептид». Цитруллированные пептиды входят в состав синовиальной оболочки — внутренней поверхности капсулы сустава.

При ревматоидном артрите вырабатываются антитела, которые распознают цитруллированные пептиды как чужеродную ткань и начинают их атаковать. Такие антитела называются антителами к циклическому цитруллированному пептиду, или АЦЦП. АЦЦП могут появляться на ранних стадиях заболевания и помогают врачу поставить диагноз РА [1, 7, 12, 14].

2. Ревматоидный фактор (РФ)

Когда в организм человека попадает патогенный микроорганизм, например бактерия или вирус, против него сразу вырабатываются антитела — специальные белковые молекулы. Антитело связывается с вирусом, чтобы его инактивировать. Для этого образуется комплекс антиген — антитело, где антиген — это вирус, а антитело — иммуноглобулин. Далее приходят другие клетки иммунитета, которые распознают комплекс и уничтожают его.

Во время ревматоидного артрита одни антитела принимают другие антитела за чужеродные молекулы и начинают их атаковать. Такие атакующие антитела называются аутоантителами. В результате получается комплекс из антител, который запускает дальнейшую реакцию воспаления.

Ревматоидный фактор является как раз таким антителом. Это антитело к собственным иммуноглобулинам человека. Как и АЦЦП, это специфичный маркер ревматоидного артрита, однако они могут выявляться и у здоровых людей, кроме того, у пациентов с РА эти показатели могут отсутствовать [1, 2, 7, 9].

3. Анализы крови

Описанные показатели анализов крови не специфичны, то есть на их основании нельзя установить природу заболевания и предположить диагноз, но можно оценить наличие воспаления в организме и оценить количественный и качественный состав форменных элементов крови.

👉 Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 

Эритроциты — клетки крови, которые переносят кислород из легких во все ткани и органы. Во время воспаления в организме человека вырабатываются белки, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов. В результате этого эритроциты становятся тяжелее, связываются друг с другом, образуют агломераты и быстрее осаждаются. Когда воспаления нет, эритроциты осаждаются медленнее [8].

👉 С-реактивный белок (СРБ) 

Это белок, вырабатываемый печенью и относящийся к белкам острой фазы воспаления. Концентрация СРБ очень быстро нарастает под действием противовоспалительных цитокинов (белков крови, поддерживающих воспаление: интерлейкина-1, фактора некроза опухолей-альфа и в особенности интерлейкина-6) и отражает активность воспалительного процесса [3].

4. Исследование синовиальной жидкости

Синовиальная жидкость — это жидкость, которая заполняет полость сустава. Она смазывает суставные поверхности, предотвращая трение во время движения, и обеспечивает питание суставного хряща. Синовиальная жидкость продуцируется синовиальной оболочкой. При ревматоидном артрите из-за воспаления увеличивается количество синовиальной жидкости и меняется ее клеточный состав [1, 2].

Инструментальная диагностика

Из методов инструментальной диагностики пациентам чаще всего назначают рентгенографическое исследование, реже — МРТ и УЗИ.

1. Рентгенография

Рентгенография является основным методом инструментальной диагностики РА. При подозрении на ревматоидный артрит с помощью рентгенографии можно оценить наличие характерных изменений поверхностей суставов (сужение суставных щелей, снижение минеральной плотности костной ткани, эрозии суставных поверхностей). Это поможет поставить диагноз и оценить стадию заболевания.

У пациентов, которым уже диагностировали ревматоидный артрит, рентгенография позволяет оценить наличие структурного прогрессирования артрита [1, 11].

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

В отличие от рентгенографии, МРТ позволяет лучше изучить изменения мягких тканей сустава и ранние признаки артрита, которые не видны при рентгенографии. С помощью МРТ можно увидеть изменения в синовиальной оболочке, хряще и даже измерить его толщину, а также отследить утолщение, изменение формы, контуров сухожилий. При этом изменения можно увидеть на ранних стадиях заболевания, когда симптомы еще выражены слабо.

Признаки, которые выявляет МРТ, не всегда специфичны: изменения в суставах, которые наблюдаются у пациентов с ревматоидным артритом, также могут быть и при других состояниях, не связанных с хроническим воспалением [1, 2, 10].

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

С помощью УЗИ можно оценить наличие избыточного количества суставной жидкости в полости сустава, утолщение синовиальной оболочки, изменение контуров суставной поверхности, а также оценить состояние околосуставных структур (воспаление связочного аппарата, сухожилий).

При активном воспалении в суставе усиливается кровоток. УЗИ с энергетическим доплером позволяет увидеть на черно-белом снимке участки повышенного кровотока — они выделены ярким цветом. Так врач может судить о наличии воспалительной реакции в суставе, особенно когда клинические признаки артрита выражены слабо. Как и остальные методы, УЗИ позволяет отслеживать динамику развития заболевания и видеть результаты назначенного лечения, чтобы потом его корректировать [2, 4].

Врач-ревматолог рассказывает о лабораторно-инструментальной диагностике ревматоидного артрита

Постановка диагноза

Для того чтобы поставить диагноз, врач должен выполнить три пункта [1, 6]: