Как справляться с болью при аксиальном спондилоартрите

Аксиальный спондилоартрит — хроническое воспалительное заболевание, которое в первую очередь поражает позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. Дополнительно воспаление может затрагивать энтезисы (места прикрепления сухожилий и связок к костям). У аксСпА много симптомов, но главное проявление заболевания — боль [1].

Почему при аксиальном спондилоартрите возникают боли

Боль при аксСпА обусловлена несколькими причинами: воспалением, мышечным перенапряжением, изменением болевой чувствительности [2, 3].

Воспалительная боль связана с раздражением болевых рецепторов провоспалительными веществами, выделяемыми клетками иммунной системы, а также с отеком, сдавливающим ткани. При аксСпА воспалительная боль возникает уже в самом начале заболевания. Обычно этот тип боли уменьшается при движении и усиливается в покое [2, 3].

Постепенно воспалительная боль провоцирует появление других болевых ощущений. При болях в позвоночнике окружающие его мышцы рефлекторно напрягаются. Если позвоночник болит постоянно, мышцы тоже остаются перенапряженными и со временем начинают болеть. Чем больше прогрессирует аксСпА, тем сильнее меняется осанка, перенапрягаются мышцы, снижается подвижность тазобедренного сустава. Из-за таких изменений человек все чаще испытывает механические боли, которые, в отличие от воспалительных, усиливаются при движении [2, 3].

Боли при аксСпА хронические. И, как все хронические боли, они приводят к центральной сенсибилизации, то есть обучают мозг чувствовать болевые сигналы даже тогда, когда воспаление в основном подавлено и сильного болевого дискомфорта быть не должно. Центральная сенсибилизация развивается у 45–60% людей с аксСпА и значительно осложняет контроль боли [2, 3].

Медикаментозные методы борьбы с болью

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это основной метод лечения и контроля боли при аксСпА. НПВП блокируют работу ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые необходимы для синтеза провоспалительных соединений простагландинов. За счет такого влияния НПВП дают двойной обезболивающий эффект: уменьшают воспаление и препятствуют воздействию на нервные окончания раздражающих их простагландинов [2, 4, 5].

При аксСпА могут использовать разные нестероидные противовоспалительные препараты. Исследования показывают, что разные НПВП обладают приблизительно одинаковой эффективностью, поэтому выбор между ними делает врач на основе оценки общего состояния человека и его переносимости лекарственного средства [2, 4, 5].

Согласно выводам экспертов, НПВП при аксСпА могут приниматься постоянно либо «по требованию» при возникновении боли [2, 4, 5].

Анальгетики (парацетамол, средства на основе опиоидов). В отличие от НПВП, анальгетики подавляют боль, но не уменьшают воспаление. Поэтому считаются неэффективными для лечения аксСпА и назначаются только в тех случаях, когда НПВП противопоказаны. Усиливать анальгетиками обезболивающий эффект НПВП нежелательно. Вместо этого рекомендуется прибегнуть к немедикаментозным методам контроля боли, например к физическим упражнениям [2, 4].

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) не дают быстрого обезболивающего эффекта, но могут быть полезны людям с очень активным воспалением, с которым не справляются НПВП. В таких случаях могут быть назначены ГИБП — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа: этанерцепт (Энбрел, Ривия), инфликсимаб (Инфликсимаб, Фламмэгис), адалимумаб (Эксэмптия, Далибра). А также ингибиторы интерлейкина-17: секукинумаб (Козэнтикс), нетакимаб (Эфлейра). ГИБП постепенно уменьшают боли за счет подавления воспаления [2, 4].

Антидепрессанты не обладают быстрым обезболивающим действием, но предположительно могут снижать избыточную болевую чувствительность, которая развивается вследствие центральной сенсибилизации. Пока единственный антидепрессант, для которого доказан обезболивающий эффект, — дулоксетин [6, 7].

Немедикаментозные методы ослабления болей

Физические упражнения играют очень важную роль в лечении аксСпА. Именно правильно подобранная врачом и регулярно выполняемая человеком физическая активность поддерживает функции организма, улучшает качество жизни и уменьшает невоспалительные боли [6, 8–11].

В нескольких исследованиях оценивали влияние разных физических нагрузок. Хорошие результаты при аксСпА показали пилатес, йога, тай-чи. Но лучше всего работают нейромышечные тренировки, включающие упражнения на сопротивление, баланс, динамическую стабильность, ловкость, усиление мышц кора. Такие занятия улучшают бессознательные двигательные реакции, увеличивают стабильность суставов и подвижность позвоночника, снимают мышечные спазмы. Дополнительно нейромышечные тренировки подавляют стресс, что важно для уменьшения центральной сенсибилизации при хронических болях [6, 8, 9, 12, 13].

Не существует универсального комплекса нейромышечной нагрузки. Упражнения всегда подбираются под потребности конкретного человека с учетом его общего состояния — например, физиотерапевт может разработать индивидуальную программу, ориентированную на осанку, укрепление мышц кора, расширение грудной клетки или подвижность суставов. Часто такие комплексы дополняют силовыми нагрузками и аэробными кардиотренировками. Людям с сильными болями и низкой физической выносливостью могут быть назначены более легкие упражнения в воде (акватерапия) [8, 9, 12].

Исследования показывают, что при аксСпА важно, чтобы тренировки проходили под контролем врача. Контролируемые упражнения позволяют поддерживать оптимальную нагрузку и выполнять упражнения абсолютно корректно. Тренироваться самостоятельно тоже можно, но, если есть возможность посещать занятия со специалистом, отказываться от нее не стоит [8, 9].

Терапия теплом и холодом не входит в официальный перечень методов, рекомендуемых специалистами по лечению аксСпА. Однако традиционно тепло и холод используются для облечения скелетно-мышечных болей, и эти методы можно применять при аксСпА [2, 4, 14]. Тепло помогает снять напряжение в суставах и мышцах. Можно использовать грелки (не дольше 20 минут), принимать теплый душ или ванну [14].

Холод облегчает острую боль за счет замедления кровообращения, снятия отека и снижения чувствительности нервных окончаний. Для охлаждения болезненных участков применяют покупные гелевые компрессы, пакеты со льдом или замороженными овощами, обернутые в полотенце. Безопасная продолжительность охлаждения — 20 минут [14].

Психотерапия и практики осознанности. Люди с хронической болью часто живут в постоянном стрессе и воспринимают болевые ощущения как чрезмерную угрозу. Сосредоточенность на боли приводит к снижению болевого порога. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и практики осознанности помогают избавиться от катастрофических мыслей, справиться со стрессом, сделать мышление более позитивным и в итоге нормализовать болевую чувствительность. В дополнение к КПТ и практикам осознанности для устранения стресса при хронических болях применяют йогу, диафрагмальное дыхание, медитацию [6, 15].

​