Как диагностируют болезнь Бехтерева

Чтобы врач записал в медицинской карточке «аксиальный спондилоартрит», а пациент начал получать соответствующее лечение, нужно установить точный диагноз. Для этого недостаточно рассказать о своих жалобах — нужно пройти комплексное обследование.

Справка: аксиальный спондилоартрит бывает двух видов: анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит без рентгенографических признаков. В статье мы будем обсуждать вопросы диагностики обеих разновидностей болезни. Отметим также, что многие врачи считают эти две формы стадиями развития одного и того же заболевания [5].

До визита к врачу

Установить самостоятельно диагноз без визита к врачу не получится. Симптомы аксиального спондилоартрита могут быть похожи на проявление других заболеваний позвоночника и соединительной ткани. Например, боли в пояснице встречаются при межпозвоночной грыже, а отек и болезненность суставов — при ревматоидном артрите [1]. Однако обращать внимание на возникающий дискомфорт нужно, чтобы не пропустить первые симптомы заболевания и вовремя начать лечение.

Врачи замечают, что от появления первых симптомов аксиального спондилоартрита до постановки диагноза и начала терапии проходит несколько месяцев или даже лет. Пациенты редко попадают сразу на прием к ревматологу. Они долго лечатся у других специалистов по поводу болей в спине, но не получают при этом адекватной противовоспалительной терапии [1]. Поэтому очень важно обращать внимание даже на кажущиеся незначительными симптомы болезни и обращаться к врачу.

Вот какие симптомы могут говорить о развитии аксиального спондилоартрита [1, 3]:

• Боль в нижней части спины (поясничная область), сохраняющаяся более трех месяцев. Неприятные ощущения стихают после физических упражнений, но не исчезают полностью в покое. В начале болезни боль может быть кратковременной, но она неизбежно появляется снова, если не начато соответствующее лечение. Постепенно боль нарастает, и пациенту уже бывает сложно сказать, когда все началось и что стало провоцирующим фактором.
• Утренняя скованность в спине. Пациенту бывает сложно встать с постели, разогнуться в спине, начать активно двигаться. Скованность особенно сильно ощущается после длительного лежачего положения, например после ночного сна. Она проходит после физической активности — достаточно сделать зарядку, пройтись по квартире, а также после приема необходимой дозы противовоспалительных препаратов.
• Перемежающаяся боль в ягодичной области. Поначалу она возникает время от времени, но постепенно становится двухсторонней и постоянной.
• Иррадиация болей по задней поверхности бедра. При обследовании при этом не выявляется иных состояний, которые могли бы давать такие симптомы.
• Поражение суставов. Как правило, поражаются суставы с одной стороны, чаще всего коленные.
• Поражение энтезисов — мест прикрепления связок и сухожилий к костям. Чаще всего страдают энтезисы в области пяток и костей таза.

Анкилозирующий спондилит (одна из форм аксиального спондилоартрита) нередко начинается с внескелетных проявлений. У пациента могут появиться воспалительные заболевания кишечника с развитием запоров, диареи или болей в животе. Часто диагностируется поражение кожи — псориаз, а также воспаление сосудистой оболочки глаза — увеит [1]. Поэтому, если появляются боли в спине на фоне нарушений работы кишечника, высыпаний на коже или покраснения глаз, нужно идти к врачу и обследоваться.

Первичный осмотр у врача

При подозрении на аксиальный спондилоартрит пациента отправляют к ревматологу. На приеме врач подробно расспросит о жалобах. Нужно рассказать, как давно появились неприятные симптомы и есть ли что-то еще, кроме болей в спине или скованности по утрам. Важной может быть любая мелочь, поэтому следует сообщить врачу подробно обо всех возникающих неприятных симптомах.

После опроса врач осмотрит пациента, оценит состояние позвоночника и суставов. Вот какие симптомы могут говорить о развитии болезни [1, 3]:

• Изменение осанки — усиление или выпрямление характерных изгибов позвоночника, называемых «позой просителя» и «позой гордеца».
• Изменение мышц, окружающих позвоночник, повышение их тонуса, появление болезненности при пальпации.
• Изменение походки — появление хромоты, необходимость использования палки или костылей.
• Изменение суставов — появление отека, деформации, снижение подвижности.

Для оценки подвижности позвоночника на приеме врач проведет специальные тесты [1, 3]:

• Модифицированный тест Шобера. Для этого врач сначала отметит две точки на средней линии спины пациента — у подвздошных костей и выше на 10 см. Затем врач попросит пациента наклониться и дважды измерит расстояние между этими точками. В норме это расстояние должно быть более 15 см.
• Оценка бокового сгибания позвоночника. Пациент стоит у стены, прижав к ней пятки, ягодицы и лопатки. Врач измеряет расстояние между полом и кончиком среднего пальца пациента. Затем пациент наклоняется вбок — и врач снова измеряет это расстояние. В норме разница между двумя измерениями должна быть более 10 см.
• Оценка шейного отдела позвоночника. Пациент снова встает к стене, прижав к ней затылок, ягодицы и лопатки, а затем пытается приблизить голову к стене, не запрокидывая ее. Врач измеряет расстояние от затылка до стены и от козелка уха до стены.
• Оценка состояния тазобедренных суставов. Пациент лежит на спине и старается максимально раздвинуть ноги. Врач измеряет расстояние между внутренними лодыжками. В норме оно должно быть более 100 см.
• Оценка экскурсии грудной клетки. Врач измеряет окружность грудной клетки на вдохе и выдохе. В норме разница должна быть не менее 5 см.

Если есть нарушения со стороны других органов, ревматолог отправит пациента на консультацию к другим специалистам.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных тестов, позволяющих однозначно выставить диагноз, при аксиальном спондилоартрите нет. Несмотря на это, в принятых клинических рекомендациях указано, что пациент должен сдать анализ крови для определения следующих показателей [1]:

• HLA-B27. Этот маркер участвует в формировании ответа иммунной системы в ответ на проникновение чужеродных антигенов. Он показывает предрасположенность к развитию болезни, но не указывает однозначно на то, что она уже есть.
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Эритроциты — это красные клетки крови, которые переносят кислород. При системном воспалении на поверхности эритроцитов образуются белки. Из-за этого красные кровяные клетки становятся тяжелее и оседают быстрее, поэтому СОЭ растет.
• СРБ (С-реактивный белок). Он образуется в печени при воспалении и быстро растет в активной фазе развития болезни.

Важно помнить, что примерно у половины пациентов с подтвержденным аксиальным спондилоартритом СРБ И СОЭ остаются в пределах нормы [1, 3]. А вот HLA-B27 выявляется у 90% пациентов. Поэтому обнаружение этого маркера при наличии характерных симптомов с большой долей вероятности указывает на развитие болезни [2].

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза врач назначает такое обследование [1, 3, 4]:

• Рентгенография костей таза. При обследовании можно обнаружить характерные изменения кости — наличие эрозий, склероза или полного анкилоза суставов. Рентгенография помогает выставить диагноз и определить стадию болезни. В дальнейшем, когда диагноз будет подтвержден, пациенту придется проходить это обследование регулярно, каждые два года.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью этого обследования можно обнаружить такие изменения, которые не всегда видны при рентгенографии. Врач назначает МРТ в том случае, если на рентгенограмме не удалось заметить характерных признаков спондилоартрита.
• Компьютерная томография (КТ). Проводится, если с помощью рентгенографии и МРТ не удалось выставить точный диагноз. В частности, КТ помогает обнаружить признаки болезни у молодых людей до 21 года — когда еще не закрылись зоны роста костей.
• Ультразвуковое исследование суставов. Рекомендуется делать УЗИ тазобедренных и коленных суставов в том случае, если пациент жалуется на боли в этой области. С помощью УЗИ можно оценить состояние суставов, обнаружить выпот и другие признаки воспаления.

Это основные методы диагностики, описанные в медицинской литературе. При необходимости врач может назначить дополнительное обследование, чтобы уточнить диагноз и определиться с тактикой лечения.