Болезнь Бехтерева у детей

​Что такое ЮАС 

Юношеский анкилозирующий спондилит встречается не слишком часто. По различным данным, его доля среди всех артритов у детей составляет не более 10%, а общая распространенность — от 1 до 7% [1]. 

ЮАС возникает в детском и подростковом возрасте. Наблюдения показывают, что средний возраст его развития — 11 лет, минимальный — 2 года и 8 месяцев, максимальный — 17 лет. Если болезнь Бехтерева впервые выявляется в 18 лет и старше, ее уже не считают ювенильной формой [1, 2]. 

ЮАС болеют преимущественно мальчики. Соотношение мальчиков и девочек для этой болезни составляет 7:1 [1]. 

ЮАС, возникающий в детском возрасте, значительно ухудшает качество жизни ребенка. Многие люди с этим заболеванием испытывают трудности в учебе, получении специальности, а в будущем — устройстве на работу. Известно также, что чем раньше появляются симптомы болезни Бехтерева, тем чаще возникают сопутствующие заболевания и осложнения и тем тяжелее в целом протекает заболевание [3]. 

ЮАС прогрессирует медленно, но неизбежно переходит во взрослую патологию. Это хроническое заболевание, на данный момент вылечить его полностью невозможно. Но, применяя современные методы терапии и реабилитации, можно сделать жизнь ребенка, а затем и взрослого достаточно комфортной [4, 5]. 

Почему возникает болезнь Бехтерева у детей  

Точные причины развития юношеского анкилозирующего спондилита неизвестны. Ученым удалось выяснить, что заболевание тесно связано с геном HLA-B27. Около 90% детей с ЮАС имеют этот ген. Однако наличие HLA-B27 еще не означает, что ребенок обязательно заболеет, — он лишь указывает на предрасположенность [6, 7]. 

Сильная связь с HLA-B27 дает возможность предположить наследственную предрасположенность. И действительно известно, что ювенильная форма болезни Бехтерева чаще развивается у тех детей, чьи родители также страдают от этой патологии [1, 7]. 

Известно, что развитие юношеского анкилозирующего спондилита может быть связано с нарушением микробиоты кишечника, а также вирусными и бактериальными инфекциями. Считается, что при наличии генетической предрасположенности влияние этих факторов приводит к воспалению позвоночника и энтезисов — мест соединения сухожилий и костей. Молекулы HLA-В27 влияют на рецепторы Т-лимфоцитов — клеток крови, которые участвуют в иммунном ответе. Предполагается, что молекулы антигена HLA-B27 по аминокислотному составу схожи с микробным антигеном и поэтому становятся мишенью для T-лимфоцитов [1, 7]. 

Как правило, дети плохо определяют локализацию первых симптомов. Они могут жаловаться на не слишком сильные боли в пояснице, ягодичной области или бедрах, нередко — вокруг крупных суставов. Такая боль часто проходит самостоятельно, поэтому родители редко приводят ребенка к врачу. Практика показывает, что от появления первых симптомов до постановки диагноза обычно проходит около 5–7 лет [1, 3]. 

Замечено, что у детей реже, чем у взрослых, в начале заболевания страдает именно позвоночник. Лишь у 24% детей отмечаются боли в поясничном отделе, скованность по утрам и после длительного отдыха. Чаще дети с ЮАС жалуются на непостоянные боли в суставах и мышцах [1]. 

ЮАС часто начинается с поражения одного или обеих тазобедренных суставов. Появляются боли при ходьбе и других движениях, ощущение скованности. Нередко возникают также боли в области энтезисов — мест прикрепления сухожилий к костям. Как правило, воспаление затрагивает энтезисы пяточной кости в области стопы, а также у коленного сустава [1, 7].

Симптомы ЮАС крайне редко начинаются остро. Как правило, болезнь Бехтерева дает о себе знать постепенно. На протяжении нескольких месяцев или даже лет нарастают такие жалобы [7]: ​

• Боль и отек в пальцах ног, стопах, коленных суставах, ягодицах, поясничной части позвоночника, шее.
• Боль в спине ночью или утром сразу после пробуждения.
• Скованность в спине и суставах после сна или длительного неподвижного положения.
• Общая слабость, быстрая утомляемость.
• Сутулость — потому что при наклоне вперед боль в спине стихает.
  

Со временем суставы и позвонки срастаются и позвоночник становится жестким. У ребенка ограничивается объем движений — он старается не наклоняться лишний раз, избегает уроков физкультуры и подвижных игр с друзьями [6, 7].

Иногда болезнь Бехтерева начинается с поражения кишечника или глаз. Бывает и так, что эти состояния сопровождают боли в суставах и позвоночнике. Ребенок может жаловаться на запоры, боли в животе, снижение аппетита. Со стороны глаз развивается увеит — воспаление сосудистой оболочки. Тогда глаз краснеет и отекает, может снижаться зрение [6, 8].

Как диагностируют болезнь Бехтерева у детей 

При появлении первых симптомов заболевания нужно обратиться к педиатру. Он проведет первичное обследование или сразу направит к профильному специалисту — ревматологу. Врач сможет выставить диагноз на основании определенных критериев [1]:

• Боль в спине или области крестца, возникающая после сна или длительного отдыха, и не проходящая более трех месяцев.
• Боль и скованность в грудной клетке.
• Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и движений грудной клетки.
• Острый передний увеит — воспаление (покраснение, боль и слезоточение) сосудистой оболочки глаза.
  

Диагноз ставят, если у пациента есть двухсторонний сакроилиит (воспаление крестцово-подвздошных суставов) и хотя бы один из перечисленных симптомов [1].

Для уточнения диагноза врач обязательно осмотрит пациента, расспросит, когда появились жалобы и что еще беспокоит. Он проведет осмотр — обратит внимание на состояние суставов и подвижность позвоночника. Сделает специальные тесты, позволяющие оценить, насколько подвижен позвоночник, проверит активные и пассивные движения в суставах и обязательно назначит обследования [1]: ​

• молекулярно-генетическое исследование на определение HLA-B27;
• рентгенографию и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• рентгенографию и МРТ пораженных суставов.
  

Врач-ревматолог при необходимости может назначить консультации других специалистов.

Как лечат болезнь Бехтерева у детей 

Лечение юношеского анкилозирующего спондилита включает прием медикаментов, физиотерапию и лечебную гимнастику [1, 7, 8]. 

Лекарства от болезни Бехтерева у детей выпускают в виде таблеток и инъекций. Врач может назначить препараты из различных групп [1, 8]:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они блокируют выработку циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, из-за которого образуются вещества, запускающие воспаление в суставах и позвоночнике. НПВС тормозят синтез этих веществ и подавляют развитие сопутствующих симптомов — болей в спине и суставах. Сразу после начала терапии пациент ощущает, что боль становится меньше, исчезает чувство утренней скованности, увеличивается объем движений. Но важно помнить, что НПВС не влияют на причины и механизмы развития болезни Бехтерева и не останавливают сращение позвонков.
• Глюкокортикоиды. Они действуют примерно так же, как НПВС, — блокируют развитие воспалительной реакции. Но глюкокортикоиды считаются более токсичными препаратами при длительном применении, и они обычно назначаются избирательно и далеко не всем. Как правило, их назначают локально в виде инъекции в сустав или мягкие ткани, причем стараются избегать систематического и частого использования.
• Базисные противовоспалительные средства. Так называют препараты, которые подавляют иммунную систему и тормозят воспалительный процесс. Они не только снимают боль и улучшают подвижность позвоночника и суставов, но и предупреждают развитие необратимых изменений в тканях.
• Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Эти лекарства блокируют цитокины — вещества, запускающие развитие воспаления: интерлейкин 17, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). ГИБП влияют на механизмы развития болезни Бехтерева, поэтому они не только снимают боль и увеличивают объем движений, но также тормозят прогрессирование воспаления и снижают риск развития осложнений.

Медикаментозная терапия обязательно дополняется лечебной физкультурой. Регулярные тренировки повышают выносливость и силу мышц, укрепляют суставы, улучшают кровоток в тканях, подавляют развитие воспаления и повышают качество жизни [1, 8].